第 111 期 2005-08-12

學術交流
東南亞禽流感訪查研究小組香港、越南、泰國訪查紀事

國家衛生研究院在今年六月經院方正式通過決定成立流感研究專案計劃,以集合院內外各方面的專家學者,深入研究流感及H5N1禽流感的臨床特徵、病毒演化、免疫病理反應、以及藥物治療及疫苗研發,這些資料將對可能到來的流感大流行有重要助益,以作為政府防疫上的參考。

國衛院與疾病管制局經過多方討論後,決定組一個東南亞禽流感訪查研究小組,並於八月十二日、十三日舉辦H5N1流感學術研討會,邀集國內、外專家報告及討論,並訂出準則及研究主題。

東南亞禽流感訪查研究小組決定在七月二十六日成行,拜訪於H5N1有經驗的香港、越南、及泰國等三地的學術機構。國衛院由我本人及八月新加入本組的齊嘉鈺醫師代表,疾管局方面由研究檢驗中心陳豪勇主任、病毒實驗室林智暉研究員、新興傳染病組病理醫師潘至信醫師、及台大小兒科黃立民教授參加,共組六人訪查小組於七月二十六日下午出發首航香港。本人及齊醫師最後因無法取得港簽,未參加香港之行,於二十七日直飛越南。

我們此行的主要目的在澄清幾個面向,第一在瞭解H5N1病毒的實驗室診斷及病毒的演變,第二在澄清病人的臨床表現、實驗室各項檢查特徵及治療,第三在實地瞭解四例H5N1病理解剖的發現,以確定H5N1流感的免疫病理及高死亡率的原因。最後也在瞭解H5N1流行的現況及各國政府準備的情形。

香港是1997年H5N1首度流行的國家,在18位病例中,有6例死亡,兩例接受解剖。香港中文大學的病理教授K.F.To已報告H5N1病人的主要死因是細胞激素風暴(cytokine storm)及病毒相關噬血症候群(hemophagocytic syndrome)。此一發現在隨後的越南病例及泰國的解剖例中得到證實。臨床上的表現除了發燒、咳嗽外,有很高比率(40-60%)出現腹瀉。泰國Mahidol大學的病理Mangkol Uipraserktkul醫師、泰國衛生部的Supamit Chunsuttiwat、以及Pilaipan教授的共同研究中發現,病毒可在肺及腸內複製,可以解釋H5N1病毒是一全身性感染,且症狀之嚴重與病毒量相關。

在越南的訪查中,我們由越南胡志明市第一兒童醫院看到五例H5N1的小兒病例,基本上臨床表現類似,都是有明顯的白血球減少、淋巴球減少、血小板減少。肝機能的異常十分特殊,有明顯的GOT/GPT上升,達500?1000,且GOT三倍高於GPT,此變化是細胞激素TNF-α作用之典型變化,再次證明噬血症候群的出現。

有關克流感的使用對病人臨床的效用是此次訪查的另一重點,但在越南及泰國的97個病例中,皆因診斷太晚,未能評估克流感的效用。截至目前為止,已有53例死亡,早期死亡率為70%,最近為30%,平均為55%(CFR)。在泰國2004年一月的一例六歲小兒解剖例中可以看到H5N1病毒在肺上皮細胞內經過近一個月仍大量存在且複製,此一發現令我十分意外,可能是此病人先使用類固醇(methylprednisolone),抑制了免疫反應,使病毒大量複製,於死前兩天雖使用Tamiflu,但已太遲。此病例合併黴菌及細菌感染。臨床治療準則也是此次的訪查重點,但這些國家皆尚未訂出治療的準則。在越南熱帶病醫院的英國牛津大學實驗室已訂出一個H5N1的病理發生及治療方向,在感染初期應以抗病毒藥物之使用為主,而後期當細胞激素發生時,應以抗發炎及免疫調節為主。問題是,免疫調節藥物十分有限,類固醇又會引起很大的副作用,是H5N1臨床治療的盲點。

在H5N1的病毒演變上,泰國 Mahidol大學的Pilaipan教授報告與香港1997年的病毒株有96%的相似,並未出現大的突變或再組合(reassortment)現象,而在雞分離出的病毒株與人分離出的相似。有消息指出,在河內選出的H5N1疫苗株的疫苗初步研發中,對後期的病毒保護力不佳,但並未得到證實。另外,在病毒的傳遞究竟是否已發生人傳人或有無症狀(asymptomatic)病人的出現,在此次訪查中無法得到證實。泰國的三例子、母及阿姨案例及最近印尼傳出的三例家族內死亡案例都是可能人傳人案例。在血清學流病資料中並未顯示有無症狀感染,在香港大學的資料中與抗體力價高低的解釋相關,尚未能完全證實,但值得密切注意。另外,令人高度關注的是泰國發生的老虎食用雞隻,發生百餘隻老虎感染及死亡的案例。我們也在Mahidol大學的病理學解剖中看到老虎的肺及肝解剖,變化較人類輕微,可以想像得到。

截至目前為止,豬是否已遭受感染仍然成謎。幾個國家的防疫人員皆十分關心中國青海省候鳥H5N1死亡及散播的消息。今年冬天是H5N1是否會流行的一個重要觀察期,政府必須嚴加準備。

致謝︰國衛院、疾管局、統一企業越南公司、台灣駐泰國代表處、香港中文大學病理系、香港大學管軼教授、越南胡志明市第一兒童醫院、牛津大學駐越南胡志明市實驗室、泰國衛生部、泰國Mahidol大學Pilaipan及Prasert教授,美國CDC駐泰國研究中心。
《文/圖:蘇益仁,齊嘉鈺》