第 136 期 2006-02-09

研究發展
監測台灣細菌抗藥性嚴重度與分佈情形

台灣微生物抗藥性的嚴重性是學術與醫療界及研究機構與政府機關過去幾年持續探討及研究的問題。要改善微生物抗藥性,需了解國內抗藥菌的普遍性及趨勢變化,故國家衛生研究院臨床研究組一直將抗藥菌監測作為一主要工作目標,於1998年成立了「台灣微生物抗藥性監測計畫(Taiwan Surveillance of Antimicrobial Resistance, TSAR)」。此計畫主要目的在於定期監測國內不同細菌對各種抗生素感受性的變化,並偵測新興或正在浮現的抗藥菌。

TSAR之偵測對象為由醫院的門診及住院病人所分離出的細菌病原。自1998年開始第一期(TSAR I),每期計畫間隔兩年,至今已完成四期監測(TSAR I-IV, 1998-2004年),每期從分佈在台灣北中南東四個地區的醫學中心及區域醫院收集具臨床重要性之細菌,由國衛院臨床研究組的微生物研究諮詢實驗室進行抗敏性測試(如圖)。中央健康保險局於西元2001年二月實施限制使用抗生素治療門診病人急性上呼吸道感染政策以後,何曼德院士與國衛院生物統計與生物資訊研究組熊昭組主任之研究發現,全國自2001年起門診病人之抗生素使用總量降低了約20%,上呼吸道感染之門診病人抗生素使用量更明顯降低了約50%之多,其中降低最多的是第一線抗生素。故比較2001年前(TSAR I & II)與2001年後(TSAR III & IV)國內細菌抗藥性的趨勢變化,是TSAR的一主要目的,此資料可做為政府評估抗生素使用管制政策對細菌抗藥性之影響依據;而偵測新興及對後線抗生素增加之抗藥菌,可做為加強公衛及感控措施之參考根據。

由TSAR I-IV看台灣醫療上幾種重要致病菌之抗藥性演變簡述如下:
一、大腸桿菌(E. coli):
E. coli是最常引起尿道感染之細菌。TSAR四期所收集的E. coli中,每期約40%是來自門診病人,而大部分的檢體為尿液。當我們比較四期TSAR中由門診病人尿道檢體所分離出的E. coli抗藥性,發現其對ampicillin的抗藥性由1998-2000年的>77%降低至2002-2004年的70%,對tetracycline的抗藥性也由2000年的75%降低至2004年的61%,顯示2001年起門診病人抗生素使用總量降低後,E. coli 對這些第一線抗生素的抗藥性有降低的趨勢。

二、金黃色葡萄球菌(S. aureus):
在四期的TSAR計畫中,金黃色葡萄球菌為第二項最常見的致病菌,僅次於大腸桿菌。在TSAR I-IV中,對甲氧苯青黴素(methicillin)(β-lactam類抗生素)具抗性的金黃色葡萄球菌(Methicillin resistant S. aureus, MRSA)占金黃色葡萄球菌的比率分別是49%、60%、55%及56%;由加護病房、非加護病房及門診病人分離出的金黃色葡萄球菌中,MRSA各佔71%、58%及42%。雖然金黃色葡萄球菌中MRSA之比率自2000年後沒有繼續增加,但這些比率仍高過許多西方國家。因MRSA對其他β-lactams皆具抗性,且對多種非β-lactam類抗生素也具抗性,故MRSA是國際間最被注意的一種多重抗藥菌。

三、鮑氏不動桿菌(A. baumannii,俗稱AB菌):
由TSAR I-IV的資料顯示,鮑氏不動桿菌對許多後線抗生素的抗藥性早在幾年前就已高過50%,以全國平均,其對後線的胺基醣苷類(amikacin)、第三代頭孢子菌素類(ceftazidime)的抗性為60%,而對氟化恩菎類(ciprofloxacin)的抗性已達約70%。而imipenem是鮑氏不動桿菌在2002年前還維持於5%以下抗藥性的一種最後線抗生素,但TSAR IV(2004年)的結果顯示已增加到16%,這是非常大幅度的增加。而對所有適用於治療此菌之抗生素都具抗性的鮑氏不動桿菌(國內稱為pan-drug resistant A. baumannii , PDRAB),也占2004年TSAR IV中鮑氏不動桿菌的7%,這些菌株是從多家醫學中心及區域醫院病人所分離出的,表示此多重抗藥菌已經擴散到國內各區了。

四、A型溶血鏈球菌(Gr. A Streptococci)
由TSAR結果看到國內之紅黴素使用量降低後,A型溶血鏈球菌(Gr. A Streptococci) 對紅黴素之抗藥性由2000年之40%,下降至2004年之約 21%。此抗藥性之下降,雖然在2000年以前就已開始,但其持續之下降,不難猜出應與2001年起紅黴素使用量之降低有關聯。

五、肺炎雙球菌(S. pneumoniae):
國內的肺炎雙球菌過去幾年來,對盤尼西林(penicillin,約60%抗性)、紅黴素(erythromycin,約90%抗性)及複方磺胺類(SXT,約60%抗性)的高抗性在國際上是最高之一。TSAR III跟IV中的肺炎雙球菌對這些抗生素的抗藥趨勢仍維持與過去幾年相似,雖沒有明顯下降的趨勢,但至少沒有上升。需注意的是此菌對氟化恩菎類(fluoroquinolone)的抗性在慢慢增加,由2000年不到1%增加至最近超過5%。

六、細菌對氟化恩菎類(fluoroquinolone)之抗性:
由TSAR I-IV,可看到不少致病細菌對後線抗生素氟化恩菎類有抗藥性增加的趨勢,除了以上提到之肺炎雙球菌,大腸桿菌對氟化恩菎類的抗藥性也從2000年前的12%增加到現已超過20%。另外,台灣的沙門氏菌(Salmonella spp.)中某些血清型,如Salmonella serovar. Choleraesuis對氟化恩菎類的抗藥性已高過70%,而且開始對後線抗生素第三代的頭孢子菌素產生抗藥性。除此之外,約有30%沙門氏菌對氟化恩菎類感受性有降低的現象。國際上的研究文獻指出,在有選擇性條件的壓力下,如使用氟化恩菎類治療對氟化恩菎類感受性已降低之致病菌,可引起這些菌再突變而演變成對氟化恩菎類完全具抗性之菌,導致治療失敗,故感受性降低是細菌對氟化恩菎類具抗性的前兆警惕。這顯示監測計畫的重點不只在於調查微生物抗藥性之趨勢及分佈情況,亦可偵察出逐漸在演變的細菌抗藥性。

抗生素使用越多,細菌抗藥性越高,這是眾所皆知的。以TSAR監測計畫結果看來,台灣細菌抗藥之嚴重性與國內最常用之抗生素使用量是並行的。而國內抗藥性的問題主要肇因於第一線抗生素使用量偏高,但近年來細菌對後線抗生素抗藥性也有增加的趨勢。無論如何,自全民健保局於2001年2月實施限制使用抗生素治療門診病人急性上呼吸道感染政策以後,部分細菌抗藥性開始有些趨緩或下降的趨勢。持續維持一個全國性之有效監測計劃,其所獲得的結果,不但可反映政府的施政方針,亦可促進抗生素的適當使用及協助控制抗藥性的傳播,這也將持續是臨床研究組的一最大使命。
《文/圖:楊采菱;圖:此盤有十幾種抗生素,各抗生素有不同濃度,各孔含一種抗生素之一個濃度。此為TSAR之一株鮑氏不動桿菌測試結果,顯示此菌除了對imipenem(F1-F6)還無抗性外,對其他之抗生素皆已具抗性》