第 153 期 2006-06-08

研究發展
台灣抗生素使用及細菌抗藥性現況及政策推行共識

抗生素不當使用所造成的細菌抗藥性增加是一全球性問題，台灣也不例外。為了解國內抗生素的使用及微生物抗藥性的趨勢，前國家衛生研究院臨床研究組何曼德組主任自1997年起即開始有系統的進行「全國微生物抗藥性監測計劃(Taiwan Surveillance of Antimicrobial Resistance, TSAR)」，並由生物統計與生物資訊研究組熊昭組主任進行門診病人抗生素使用量的監測。TSAR從1998年開始第一階段（TSAR I）研究計劃，從分布在台灣北中南東的醫學中心及區域醫院收集菌株進行抗藥性測試，每次計劃期間間隔兩年。目前已順利完成四期監測(TSAR I-IV, 1998-2004年)。

從TSAR及國內研究資料可看出，台灣抗藥菌之嚴重性與國內最常用之抗生素使用量是並行的，國內第一線抗生素抗藥性比率高達80-90%，但自全民健保局於2001年實施限制使用抗生素治療門診急性上呼吸道感染病人政策以後，這些抗生素的抗藥性開始趨緩或下降。根據生物統計與生物資訊研究組熊昭組主任依據全民健保資料庫的統計，臺灣抗生素的使用量在門診病人自1999年起逐年降低，分別為29.66, 26.48, 19.83, 18.43及17.79 DDD/1000 population/day。而相對地由台大薛博仁醫師等人對細菌抗藥監測之結果顯示，A型溶血鏈球菌對紅黴素之抗藥性由1998年之61%，下降至2000年之39%，至2003年之17%。TSAR I-Ⅳ資料結果亦發現相似之趨勢，由2000年之40%，下降至2004年之約21%。另外TSAR I-Ⅳ資料結果亦顯示門診病人尿液分離之大腸桿菌(E. coli)對ampicillin之抗藥性由1998-2000年之大於77%，已降低至2002-2004年之70%。流行性感冒嗜血桿菌(H. influenzae)對ampicillin之抗藥性由1999-2000年之大於65﹪，降低至2002-2004年之59%。

這些數據顯示出門診病人第一線用藥減少後，第一線抗生素的抗藥性已顯著降低。此一改善乃是2001年起，健保政策對門診抗生素的使用採取限制措施所致。這是政府政策對於台灣公共衛生及健康問題發揮明顯功效的實例。

雖然第一線抗生素的使用及細菌抗藥性獲得改善，但臨床研究組調查住院病人抗生素使用的資料顯示，有幾類藥品包括fluoroquinolone、後線β-lactams(如第三代cephalosporins)、及β-lactams與β-lactamase抑制劑綜合藥，則有增加的傾向。此一趨勢也反應在這些抗生素抗藥性的增加，如對fluoroquinolone抗藥性加重之大腸桿菌(E. coli)自1998-2000年之12%增加到2002年之19.5%，以迄至2004之24%。同樣地，克雷白氏菌(Klebsiella pneumoniae)及肺炎雙球菌(Streptococcus pneumoniae)對fluoroquinolone藥之抗藥性也增加。

台灣住院病人抗生素的使用，第三代 cephalosporins使用量持續增加，其他後線抗生素如vancomycin及carbapenem (imipenem)之使用量亦逐年上升，這與多重性抗藥菌院內感染率之上升有關。根據TSAR-IV的結果顯示，鮑氏不動桿菌(Acinetobacter baumannii)對imipenem之抗藥性已達16%，而相對的，對適用於 A. baumannii 之抗生素具廣泛抗性之 A. baumannii (PDRAB)，亦佔2004年TSAR IV中 A. baumannii 之 10%，這些菌株是從多家醫學中心及區域醫院病人之不同檢體所分離出的，表示全抗性之PDRAB已經不限於國內一家醫學中心，而是已擴散到國內各區了。另一個值得注意的多重抗藥菌是抗甲氧苯青黴素金黃色葡萄球菌 (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)。MRSA平均佔台灣住院病人金黃色葡萄球菌之一半(1998年-49%，2004年-56%)，加護病房的MRSA已高達71%，有些醫院更高達85%。因MRSA對許多其他種抗生素皆具抗性，是目前多重性抗藥菌最大隱憂之ㄧ。這些增加是ㄧ大警訊，必須採取有效的院感措施予以改善。因此，下一階段的政策重點應著重在院內感染的抗生素適當使用及有效降低院內感染率。

此外，食品動物界使用抗生素為飼料添加物亦是一大隱憂，亦造成抗藥性之產生，研究顯示，動物腸內菌對一些抗生素，如四環黴素的抗藥性已高達90%以上。TSAR資料亦顯示，由食品污染感染人類之沙門氏菌 (Salmonella spp.)中，對fluoroquinolone感受性降低之比率已高達25%，應與食品動物界fluoroquinolone使用有關。

國家衛生研究院衛生政策研發中心及臨床研究組在2005年5月21日共同舉辦「台灣抗生素使用及細菌抗藥性」研討會，並於2005年8月9日在台北辦事處舉辦「台灣抗生素使用及細菌抗藥性政策建言」座談會，邀請政府官員及各專家學者將所提出的政策建言進行「優先次序」之討論，希望經由政府政策面的落實可以徹底執行，並於2005年11月出版「台灣抗生素使用及細菌抗藥性政策建言」一書，除了將政策建言列出優先次序以提供政府當作施政參考之外，也當作抗生素抗藥性監測的工作指導方針。繼上次會議後，國家衛生研究院將優先執行之政策建言函各機構，並請各機構依說明事項提出具體計劃及相關因應措施。國衛院衛生政策研發中心與臨床研究組於2006年5月17日再次邀請各政府部門、民間學會機構與多位專家學者參與座談會之研討，提出優先推動計劃的最後共識，經過與會各方專家意見，匯聚策略如下：

一、強化醫療機構院內感染監測與管控機制，以改善院內感染並推動抗生素的適當使用。
二、制訂抗藥性病人之隔離管制措施與照護指引，以供臨床醫護人員遵循。
三、健保局持續監測醫院抗生素之使用，並針對住院肺炎病患及加護病房病患監測抗生素使用，運用健保資料庫定期回饋醫院抗生素使用指標。
四、持續監測食品動物抗生素使用量及細菌抗藥性，並逐年停用食品添加劑中抗生素的使用。建議選擇北、中、南、東四區各一家規模較小的農場，停止含抗生素飼料添加物之使用，並對動物健康、成長、經濟成本進行評估。
五、由台灣感染症醫學會制訂抗生素使用指引，藉由資訊化系統輔助臨床醫師之抗生素處方開立。
六、持續醫學生的教育及畢業後繼續教育訓練，並推廣於各專科教育訓練中。
七、由衛生署成立一個常態性的「國家抗生素使用及抗藥性監測」平台，組成監測小組，有系統、定期收集各項監測指標，提出改善方針，並檢視執行狀況。
《文/圖：蘇益仁，張雅雯》