第 186 期 2007-01-24

研究發展
簡介「衛生醫療體系優先順序制定」之研究

目前沒有任何國家之衛生醫療體系可以全面負擔社會所有希求（want）的服務，因此衛生醫療體系之優先順序制定（priority setting）是相當值得關注與研究的政策議題。優先順序制定之藝術在於科學證據與政治智慧的結合。就提昇制定衛生醫療體系優先順序之能力而言，改善資料分析技術和增進優先順序制定之程序都是必要的。因此，「輔助決策之實證資料庫的系統性建置」以及「優先順序制定之程序正義設計和相關民意收集、回饋機制」這兩大領域是組成「衛生醫療體系優先順序制定」之相關研究的兩大支柱，缺一不可。目前這兩個領域的論述與研究方法都仍在持續發展中。本文謹參考目前國際上之相關研究的發展趨勢對此研究議題做一簡要介紹。

有關「提昇醫療資源利用之效率與公義性」的實證資料收集方向，於英國約克大學健康經濟中心（the Centre for Health Economics，the University of York）任教之Peter Smith教授有許多相關著作。他在檢視歐洲各國在過去幾十年間紛紛進行的醫療照護體系改革活動，以及這些改革在提昇醫療資源利用之效率的意涵（包括1980年代的成本控制概念、1990年代的市場競爭概念，以及近年來著重的「醫療品質與有效性」概念）之後，所提出的有關「提昇醫療資源利用之效率與公義性」的實證資料收集方向十分清晰且具有啟發性。

首先，Peter Smith認為一個醫療照護體系必須建立起一個有關「醫療科技評估」（health technology assessment）的資料庫，以提供政策決定者以及醫護人員在進行「必要醫療保健服務」之相關評量時的參考依據。此外，透過「一般開業醫守門者」（general practice gatekeepers）和「使用者付費」（user charges）的機制，一個醫療照護體系可以進一步提昇醫療資源利用之效率。一個設計良好的「初級照護守門機制」（primary care gatekeeping mechanism）可促使提供初級照護之醫師為醫療資源利用之適切性提供把關的作用，進而提昇醫療服務的品質與醫療資源利用之效率與公義性。而就「使用者付費」而言，一個設計良好的「部分負擔機制」（copayment mechanism）可促使消費者減少醫療資源利用之浪費，進而提昇醫療資源利用之效率。另一個近年來被視為具有提昇醫療服務品質與醫療資源利用效率之潛力的工具為「績效通報系統」（performance reporting system）。前述的「醫療科技評估」資料庫很明顯是有關「建立對優先順序制定有實質參考價值之實證資訊」的工作。而就其他「有提昇醫療服務品質與醫療資源利用效率之潛力的工具」而言，因為這些工具之設計的細節會影響它們在「提昇醫療服務品質與醫療資源利用效率與公義性」的效果，因此建立「有不同設計細節之工具之效果」的相關實證資訊將對於「優先順序制定」具實質參考價值。

有關優先順序制定之程序正義設計而言，至少有兩個層級的程序是必須考慮的。第一個是決策機構內之程序（例如：醫療照護機構、政府相關政策制定單位）；另一個則是「決策機構」和「會被優先順序制定決策所影響之社會民眾」溝通的程序。目前「相關程序正義」的理論基本上是依據哈佛大學（Harvard University）一位哲學教授Norman Daniels所建立的原則論述。這套論述提及優先順序制定過程中的四個原則：publicity（決策依據必須讓利害相關者都知道）、relevance（決策所參考的證據或資訊必須是和決策所欲達成之目的確實相關的）、revision（有事後修正不當決策之機制）、enforcement（有強制執行決策的機制）。這套論述相當清楚而完整，可做為我們未來在台灣發展優先順序制定之程序正義的參考。

至於「優先順序制定之相關民意收集、回饋機制」，這乃是基於公民參與（citizen participation）的精神，這不僅是民主的表現，也可以實質提昇「優先順序制定決策」的品質，有利於決策之穩定推行。除了收集「會被優先順序制定決策所影響之社會民眾」的意見做為決策參考之外，其他「優先順序制定決策之利害關係人（stakeholders）」的意見也應該被重視與考量，這些利害關係人包括相關專家、公部門工作者以及社會團體領袖。其中，相關專家涵括學者、醫師和其他醫護人員，公部門工作者則涵括公務員和政治人物。收集意見的方法有幾種，不同目的之「優先順序制定任務」必須考量需求，採納適當之方法。這些方法包括：（1）Paper or mail survey、（2）Telephone survey、（3）Deliberative public participation、（4）The discrete choice experiment、（5）The computer-based simulation process。

依據以上之論述，若期望在台灣進行衛生醫療體系優先順序制定之深入研究，研究者至少必須致力於兩項任務。第一項任務是找出可以將台灣國民醫療保健支出資料轉化成對優先順序制定有實質參考價值之資訊的資料分析方法。例如：分解全民健保支出，並分析全民健保支出分布可改進效率的部分。第二項任務是發展方法使社會大眾提出對於台灣衛生醫療體系公平性之看法，並建構適切之優先順序制定程序。有關第二項任務的研究議題還包括「學者、決策者、社會大眾對話機制功用」、「優先順序制定之相關政治角力」等。第一項任務的研究成果會有助於我們發現可增進資源配置效率的機會；而執行第二項任務的發現將有助於我們將衛生醫療資源導向更具公平性的用途，並且以更被社會所接受的方式仲裁優先順序制定過程中引發的爭端。結合此二類型之方法可使我們建立的優先順序制定架構具有較嚴謹的方法論基礎，也更有實用價值。
《文/圖：衛生政策研發中心陳麗光副研究員》