NHRI Communications

第 188 期 2007-02-07

會議報導
MRSA國際研討會後記

MRSA是指對methicillin(甲氧苯青黴素)具抗藥性之金黃色葡萄球菌(methicillin resistant Staphylococcus aureus)，為近年來國際間最被注意的一種多重抗藥致病細菌。葡萄球菌屬(Staphylococcus spp.)為革蘭氏陽性球菌，因其在顯微鏡下之形態常以葡萄串狀聚集，故名為葡萄球菌(如圖右)。葡萄球菌普遍存在於自然環境中，亦是定居於人體皮膚表面及上呼吸道黏膜的正常菌叢(normal flora)，但可伺機引起機緣性感染。在30多種葡萄球菌屬中，以凝固酶陽性之金黃色葡萄球菌(如下圖)為最常見之致病菌，遍佈在醫院及社區裡。不同金黃色葡萄球菌株可製造不同毒素，可引起皮膚、傷口、骨髓炎、肺炎及菌血症等各種感染。

早期在1940年代，金黃色葡萄球菌之感染用penicillin即可治療，但對penicillin有抗藥性之細菌於此藥上市4年後即產生。Penicillin是一種青黴素抗生素，屬于β-lactam類，金黃色葡萄球菌可製造penicillinase酵素來破解penicillin。而在1950年代，對其他非β-lactam類之抗生素，如：erythromycin (紅黴素)、tetracycline(四環黴素)亦具抗藥性之金黃色葡萄球菌也開始產生。1960年時研發出methicillin(甲氧苯青黴素，一種半合成青黴素之β-lactam類抗生素)，用於治療對penicillin有抗藥性之金黃色葡萄球菌，但對methicillin有抗藥性之菌在同一年就被發現了，可見細菌會隨著科學的進展而演變，包含在選擇性壓力(selective pressure)下，細菌為了生存就會找出對抗的方法。

1990年代起金黃色葡萄球菌中對methicillin有抗藥性之比例開始上升，近幾年來更急速增加，尤其常被發現在醫院裏。MRSA之產生是經金黃色葡萄球菌獲得一移動性的基因片段，稱為staphylococcal cassette chromosome mec (SCCmec)，而對methicillin產生抗性。MRSA可製造一種對β-lactam類抗生素之親和性都降低的蛋白質，導致MRSA對β-lactam類抗生素幾乎全具抗性，包含所有青黴素類及頭孢子素類抗生素。同時，大多MRSA菌對不同非β-lactam類之抗生素亦具抗藥性，包含分子類(如紅黴素)、四環黴素、克林達黴素(clindamycin)、胺基醣苷類(如gentamicin)、氟化恩菎類(如ciprofloxacin)、及複方磺胺類。近年來日本、美國及其他國家已發現了對使用於治療嚴重MRSA感染病患的最後線抗生素萬古黴素(vancomycin)已具有感受性降低及具抗藥性的菌。雖然近年來已有對MRSA的新抗生素被研發出來，但MRSA仍是全球臨床上極受重視的多重抗藥菌。

醫療機構抗生素使用之增加是造成MRSA增加之原因之一，MRSA已是許多國家最常引起院內感染之革蘭氏陽性菌。由本院臨床研究組進行之「全國微生物抗藥性監測計劃(Taiwan Surveillance of Antimicrobial Resistance, TSAR)」的數據顯示，金黃色葡萄球菌為國內醫學中心及區域醫院病人第二項最常見之致病細菌，僅次於大腸桿菌。由這些醫院病人分離出的MRSA菌株，佔金黃色葡萄球菌的比率，在一般病房為58%，在門診病人為42%，在加護病房則高過70%。而造成院內感染之金黃色葡萄球菌中亦有70%以上之菌是MRSA，這些菌株對上述之非β-lactam類抗生素大多亦具抗藥性。

MRSA原較多與住院病人及醫院感染相關，然近幾年來包含美國、澳洲、南美國家等許多地區，發現社區感染之個案遽增，且有群突發案例，如美式足球隊員、監獄犯人等群体感染之案件。一般引起社區感染之MRSA與院內感染之MRSA有不同之基因型，且抗藥性較低，但近幾年來引起社區感染之MRSA中多數是帶有PVL(Panton-Valentine leukocidin)毒素之菌。PVL是一種能破壞白血球之毒素，被具有此PVL毒素MRSA感染之病狀，從局部皮膚感染至嚴重疾病包含壞死性肺炎(necrotizing pneumonia)，甚至死亡。國內近年來亦有社區MRSA感染個案之多起報告，包含孩童被具PVL毒性因子菌感染之個案，足見MRSA之影響已逐漸擴大。

因MRSA可寄居於人體不同部位，包含鼻腔內及皮膚上，MRSA帶菌者(carrier)是造成此菌傳播之主要途徑之一。醫院中之醫療工作人員亦可能因照顧帶此菌者或被此菌感染之病人而經由接觸或醫療器具將MRSA傳給其他病人，故醫院會對分離出MRSA之住院病人實施隔離與接觸防護(contact precaution)等感染控制措施。

鑒於MRSA在醫療界之重要性，國衛院與疾病管制局於2006年12月13日合辦一場International MRSA Symposium，邀請了日本及國內知名感染症專家學者演講。一位是MRSA研究國際知名的教授Dr. Keiichi Hiramatsu 報告了MRSA在國際上醫院內外之感染現狀。另一位Dr. Ken Kikuchi也報告了日本之MRSA感染現況。台大感染科張上淳主任及林口長庚醫院小兒感染科黃王成主任各對國內成人及小孩社區MRSA感染現況之研究進行演講。台大感染科王振泰醫師則對疾病管制局之「多重抗藥菌主動監測及隔離措施」研究計畫初步結果進行報告。筆者則針對TSAR計畫(全國微生物抗藥性監測計畫)中之MRSA的表現型及基因型研究結果提出報告。這些研究皆指出MRSA在國內醫院及社區都是一常見之多重抗藥菌，且其流行病學亦在改變，包含引起社區感染之菌群已可從住院病人分離出。此研討會計有200多位國內感染科醫師專家及研究學者、感控護士及工作人員參加，對提高國內相關醫療人員對此菌流行病學及抗藥性之了解有諸多幫助，有利於制定感控與公共衛生防治上更警愓之措施。
《文/圖：臨床研究組楊采菱》