NHRI Communications
漫談淋巴瘤(Lymphoma)：少數有治癒機會的癌症
「王先生46歲，最近自己摸到右頸部有三、四個錢幣大的腫塊，不痛也不癢，也沒有發燒感冒現象，其他一切良好。經血液腫瘤科醫師做進一步的檢查，發現是淋巴節腫大，經切片檢查，病理結果發現為非何杰金氏淋巴瘤；他被告知這是一種癌症，但仍有痊癒的機會。他立即被安排住院做進一步的化學治療。醫師並告訴他以後也有可能需作骨隨移植。」
小腸、扁桃腺及皮膚、眼窩、鼻咽腔、甲狀腺等器官也富含淋巴組織。這些淋巴系統與組織內的淋巴球細胞，當它自幹細胞分化及成熟的過程中，某一個時期若發生惡性變化而增生，就會形成所謂的淋巴瘤，是屬於惡性腫瘤的一種。簡單說，惡性淋巴瘤是原發於淋巴結及其它器官中淋巴組織的惡性腫瘤，為癌症的一種。
（一）淋巴瘤發生原因與化學物質、毒害、免疫抑制劑使用及致癌基因活化都有關係
為什麼會得到淋巴瘤？醫生們很少可以解釋。淋巴瘤不會因損傷而引起，也不具傳染性，目前致病之明確原因仍不清楚，但研究人員迄今已發現多項與淋巴瘤的形成息息相關的因素，例如化學物質，病毒感染，免疫抑制劑的使用，致癌基因的活化或失控都是可能的致癌因素。總結這些研究如下：某些農藥（除草劑，除虫劑）可導致罹患淋巴瘤的危險性增加；研究顯示美國中西部之農夫罹患淋巴瘤之危險性增加與二次大戰後該類農藥的大量使用有關。
輻射線也與淋巴瘤之形成有關：廣島原子彈劫後餘生的人口，若曾暴露在一定量輻射線(＞100cGy)的照射之下，其淋巴瘤之發生率顯著增加。醫源性的輻射線，譬如治療何杰金氏病或僵直性脊椎炎的醫用輻射，也使罹患淋巴瘤的危險增加。後天免疫缺乏症(AIDS)也就是俗稱的愛滋病的病人，罹患淋巴瘤的危險性大為增加。器官移植後需長期使用抗排斥藥物的病人，也常罹患淋巴瘤。慢性抗原刺激，譬如對穀類中之麩質過敏之瀉肚症(non-tropical sprue)的病人，常在胃腸道中發生惡性淋巴瘤。這可能與麩質對於胃腸道之長期刺激有關。
最近，胃中特殊之幽門桿菌(Helicobacter pylori)也被證實與某些特殊之胃部淋巴瘤－MALToma(lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue)之形成有密切之相關。使用抗生素清除胃部幽門桿菌後，可以使低惡性度之MALToma隨之緩解。許多病毒，與淋巴瘤之形成有關，例如EB病毒與淋巴瘤之密切關係。這種非洲流行的淋巴瘤高達98%有EB病毒之感染；在台灣及部份中國大陸地區，周邊T細胞淋巴瘤(peripheral T-cell lymphoma)有20-60%被發現有EB病毒之感染；甚至長在鼻腔的一種特殊淋巴瘤－血管侵襲性周邊NK/T細胞淋巴瘤(angioinvasive peripheral NK/T-cell lymphoma)，其EB病毒感染率幾近100%。日本西南部流行之一種病毒HTLV-1，有一小部份（＜5%）的感染人口會出現一種特殊之淋巴瘤，稱為成人型T細胞白血病「淋巴瘤」(adult T-cell leukemia-lymphoma)。另外，染色體之轉位常引起致癌基因如c-myc、BCL-2等之活化，導致淋巴瘤之發生。
（二）淋巴瘤症狀多為無痛性，但常伴隨發燒、體重減輕及疲倦等症狀
淋巴瘤佔台灣癌症死因的第九位，每十萬人口死亡人數約四人。淋巴瘤是急性的疾病，分為何杰金氏症及非何杰金氏淋巴瘤，前者好發於15~40歲青年，在台灣較少見，後者好發於中老年人，男性發生機率為女性的2倍。在美國，40％以上的淋巴癌是何杰金氏病，但台灣地區則以非何杰金氏病較常見，兩者的臨床症狀很相似，但是其行為與預後卻有所差別，治療用藥也不同。
淋巴瘤常見症狀為頸部、腋下、腹股溝的淋巴結，以及在身體內部、胸部縱隔腔或腹部的淋巴結突然腫大，它常是無痛性的，有些會伴隨發燒、夜間盜汗、體重減輕、肝脾腫大、疲倦、食慾不佳等。當懷疑是淋巴瘤時，醫師會問詳細的病史及做身體檢查，血液檢查、胸部Ｘ光超音波或電腦斷層攝影及骨髓檢查等。淋巴瘤的確定診斷必須做手術切取部份腫大的淋巴結送病理組織切片化驗以進行細胞、免疫、細胞基因等判別，才可下正確診斷。
當一旦確定淋巴瘤的診斷時，醫師接著會做分期檢查，淋巴瘤的分期通常以橫膈膜為界線。
第一期：侵犯區域局限於單一部位淋巴結, 或單一之淋巴結外器官或部位。
第二期：橫膈膜同側有兩個或個以上部位之淋巴結受侵犯, 或加上一個淋巴結
部位以外的部位。
第三期：橫膈膜兩側有淋巴結侵犯或加上一個淋巴結部位以外的部位或兩個淋巴結部位以外的部位。
第四期：癌胞已轉移到身體其它淋巴結以外的部位，如骨髓、肝、肺等，且(有或無)相關連之淋巴結受侵犯。
臨床上醫師更喜歡依據淋巴瘤免疫、形態、分子生物及臨床特徵之類別大略區分為緩和性及侵略性兩大類型。緩和性非何杰金氏淋巴瘤，也稱為低惡性度淋巴瘤，生長及分裂緩慢，初次診斷常為晚期但症狀輕微，後期常發生細胞的轉變而急速惡化；一般有6-10年以上之存活期。侵略性非何杰金氏淋巴瘤，也稱為中惡性度和高惡性度淋巴瘤，生長及分裂快速且易引發嚴重的症狀，若未經治療只有6個月至2年之壽命，但積極治療則可達5年之緩解期；而30%至40%之患者可能痊癒。
預後是對疾病未來進展和結果的預測參考。不良預後因素包括組織形態、年齡大於60歲、腫瘤大於5公分、淋巴結外侵犯部位數目大於一個以上、期別3/4、出現B症候群(高溫38℃、不知名之疲倦、體重減輕、夜間盜汗) 、及異常b微球蛋白(b-microglobuline)或乳酸去氫酵素數值(LDH)等。
（三）治療後達到完全緩解者的5年存活率高，若10?15年沒有再復發即為治癒
若未達到完全緩解的病患，則無法活過五年。依據統計，在緩和性惡性淋巴瘤中的濾泡型、黏膜相關淋巴組織型、皮膚退化性大細胞及蕈狀黴菌病等，5年存活率大於70％；小淋巴球、類質漿細胞、淋巴腺邊緣區B細胞5年存活率介於50％到70％。在侵略性惡性淋巴瘤中的瀰漫性B大細胞、中隔大細胞及Burkitt氏淋巴瘤5年存活率介於30％到49％；而末梢T型細胞、T淋巴母細胞、被套細胞、HTLV-1陽性成人T細胞、γ/δT細胞之5年存活率則少於30％。
淋巴瘤的治療必須找血液腫瘤科醫師或內科腫瘤科醫師才可以得到正確治療。何杰金氏症及非何杰金氏淋巴瘤兩者的治療不同。何杰金氏淋巴瘤治療主要方法是放射線治療和化學藥物，可單項治療或合併治療：在疾病的第一期放射治療只局限受侵犯的部位 ; 疾病第二、三期則擴大放射線治療區，包括周圍地方或個淋巴結，並合併化學治療 ; 在疾病第四期化學治療是主要的方法，必要時如有合適的捐髓者, 並可做骨髓移植來治療。近年來何杰金氏病的預後已有顯著的進展, 五年存活率約90%, 10年存活率已增至80%，大約有一半以上病人有長期的緩解期，疾病的再發，常會在多年以後，因此五年存活率不等於治癒，要長時間的續追蹤，以早期監測有無次發的惡性病發生，如性白血病、骨癌或非何杰金氏病。
非何杰金氏淋巴瘤惡性淋巴瘤的病人若不接受治療，一般而言平均活存不超過一到二年。但接受適當的放射線治療或化學治療者，達成完全緩解的機率約佔六到七成。治療上，大部分患者需以化學治療為主合併免疫療法、放射線治療或以手術增加治癒率。化學治療一般為每三到四週打一次，總共打六至八次化療。
某些惡性度較低以及屬於第一、二期局部淋巴癌的病人，適合做放射線治療。對於巨大腫瘤或淋巴結外淋巴瘤，考慮給予混合放射治療及化學治療。其他例如干擾素用於Ｔ細胞淋巴癌的治療，高劑量化學治療以及骨髓或周邊血幹細胞移植對於化學治療後、再復發的病患而言，提供了治療的一線希望，對於進展緩慢的淋巴瘤，醫師可能會決定等到症狀出現後再開始治療。
生物製劑療法也稱免疫療法，因為90% 的非何杰金氏淋巴瘤B淋巴細胞上會有CD20表面抗原，最新發展出之抗CD20的單株抗體Rituxan，是利用與抗原CD20結合，引起補體依賴細胞毒殺作用及抗體依賴細胞毒殺作用等免疫反應，達到消滅淋巴瘤細胞的目的。此一免疫療法臨床效益佳、副作用小，大多數人耐受性高，即使再次復發後再次接受治療的效果也可達到百分之四十。
（四）淋巴瘤為少數有治癒機會的癌症之一
最近新英格蘭醫學期刊報導指出，對於侵略性非何杰金氏淋巴瘤，Rituxan與其它化療藥物合併使用，即使是平均69歲以上的老年患者，其整體緩解率甚至高達百分之九十以上，且大幅提高存活率及延長存活期。這是近20年來在B-細胞非何杰金氏淋巴瘤治療上最具突破性的發展。
骨髓或週邊血液幹細胞移植通常用於復發的非何杰金氏淋巴瘤患者。準備進行骨髓移植前，要先使用高劑量化學治療和放射線治療，盡可能去摧毀所有的淋巴瘤細胞。因為劑量是如此的高，所以患者本身的骨髓會被摧毀，須有健康的幹細胞來取代。健康的血液幹細胞可以來自捐贈者，或在患者接受高劑量治療前先將他的幹細胞收集並儲存起來。如果要使用患者本身的骨髓，則必須先將骨髓在體外處理移除癌細胞。患者接受幹細胞移植通常需住院數週。因為患者必須很小心地避免感染，直到植入的幹細胞開始製造足夠的白血球，才能出院。
由於淋巴瘤的化療一定需包含高劑量類固醇效果才好，但容易引起B型肝炎急性發作，在台灣慢性B肝盛行區的病人在化療前有必要接受HBsAg篩檢，及使用Lamivudine預防，這點較國外特殊。
《文：李冠德；攝影：陳麗秋；圖1：癌症研究組李冠德醫師；本文原刊載於台灣癌症基金會會訊》
2004年工業衛生暨環境職業醫學學術研討會
在產業快速變遷、自然與人為環境因素不斷改變的廿一世紀，工業安全、環境衛生、職業衛生及職業醫學等勞工安全與國民健康等相關議題，不但已經成為社會關注的問題，也是近來學術界投入諸多研究心力之領域。近幾年來，許多工業安全、工廠氣爆、火災及密閉空間危害等重大工安事件，除了造成人員傷亡及財物損失，也延伸因不幸家庭造成的社會問題，這些有關職業衛生與環境衛生等之問題，亟待政府主管機關、廠商及學研等單位協力發覺問題、解決問題，進而建立完善管理制度。
高雄醫學大學於民國70年起開始舉辦工業衛生研討會，民國82年起更聯合中華民國環境職業醫學學會共同舉辦，期望結合兩方面相關知識領域與經驗，藉由眾多專家學者的溝通交流，來發現與解決日益嚴重的工業安全與職業傷害等問題。
「2004年工業衛生暨環境職業醫學學術研討會」於民國93年4月24日至25日舉行，今年更結合臺灣產官學研各界眾多人士之力，以小型論壇方式進行，研討會內容包括工業衛生管理、作業環境測定技術(含物理、化學及生物)、生物偵測、暴露評估、工業通風、室內空氣品質、環境空氣品質、毒性化學物質管理、個人防護具、毒性化學物質即時偵測技術、作業環境控制技術、健康管理、人體工學、職業病與環境病、嚴重急性呼吸道症候群(SARS)及其他與職業環境衛生相關之議題。
研討會投稿論文共計185篇，口頭報告分11場次進行討論，本屆研討會仿mini-symposium的方式舉行，將同類主題集合約6到8子題，以避免因每一個會場時間衝突而向隅的情形。海報論文則仿照ISEE, AACR等國際會議，讓比較多數的論文採取壁報的方式展出，海報論文篇數超過110題(含大陸學者8題)，這種方式可以使論文發表的時間及場所受到最少的限制，使參與者可以隨時又方便的與作者或其他研究者討論。另外，本次研討會也提供七名優秀論文獎鼓勵研究生。
適逢高醫創校五十週年慶，研討會擴大舉行，今年主辦單位包括：高雄醫學大學工業衛生研究中心、公共衛生學系所、職業安全衛生研究所、附設醫院社區醫學部、國家衛生研究院環境衛生與職業醫學研究組、行政院勞工委員會勞工安全衛生研究所、行政院衛生署國民健康局、教育部環境保護小組、工業技術研究院環境與安全衛生技術發展中心、高雄市政府衛生局、中華民國職業衛生學會、中華民國環境職業醫學會、中國鋼鐵股份有限公司、中美和文教基金會、中國石油股份有限公司煉製事業部等相關單位配合執行。
《文：沈世華；攝影：高醫職業安全衛生研究所》
台灣精神障礙者之社區照護發展：理想與實務研討會彙編
近年來台灣社會結構急遽轉變，精神障礙者之照護已成為國家醫療照護工作重點之一。為加速推動我國建構相關體制，國家衛生研究院論壇長期照護委員會特邀請台大醫院精神部胡海國教授組成精神障礙者照護研議小組，專針對我國精神障礙者照護體制相關議題進行系列研議活動。該小組本年度研議重點為社區照護發展，為廣納各界意見，特於民國92年10月25日假台北榮總致德樓第一會議室舉辦「台灣精神障礙者之社區照護發展：理想與實務研討會」，期能藉由相關領域專家齊聚一堂，共同從理想與實務之間，探討我國可行之社區精神照護模式。
「台灣精神障礙者之社區照護發展：理想與實務研討會彙編」即為該研討會之成果。本書涵蓋兩大部分，一為邀請專家撰述文稿共五篇，包括(一)各國精神障礙者社區照護發展之比較探討、(二)台灣精神障礙者之社區照護(復健)發展、(三)建構精神障礙者社區照護服務體系、(四)結合社會資源發展、(五)豐富精神障礙者社區生活內涵；另一部份則為研討會當天討論內容摘要，分主題作系統性整理。本次研討會精髓在於討論如何將「精障者照護」之意義融入我國社會主流價值，因此無論在專題文稿或是紀錄摘要內容上，對此主流價值皆有一番深入的陳述，故此書同時兼具學術與實用價值，有關全文內容，請至本院全球資訊網網站 http://www.nhri.org.tw >> 出版品 或 >> 論壇/出版品專區線上閱覽 。
《文：蔡淑娟；圖：書本封面》