NHRI Communications
簡介「衛生醫療體系優先順序制定」之研究
目前沒有任何國家之衛生醫療體系可以全面負擔社會所有希求（want）的服務，因此衛生醫療體系之優先順序制定（priority setting）是相當值得關注與研究的政策議題。優先順序制定之藝術在於科學證據與政治智慧的結合。就提昇制定衛生醫療體系優先順序之能力而言，改善資料分析技術和增進優先順序制定之程序都是必要的。因此，「輔助決策之實證資料庫的系統性建置」以及「優先順序制定之程序正義設計和相關民意收集、回饋機制」這兩大領域是組成「衛生醫療體系優先順序制定」之相關研究的兩大支柱，缺一不可。目前這兩個領域的論述與研究方法都仍在持續發展中。本文謹參考目前國際上之相關研究的發展趨勢對此研究議題做一簡要介紹。
有關「提昇醫療資源利用之效率與公義性」的實證資料收集方向，於英國約克大學健康經濟中心（the Centre for Health Economics，the University of York）任教之Peter Smith教授有許多相關著作。他在檢視歐洲各國在過去幾十年間紛紛進行的醫療照護體系改革活動，以及這些改革在提昇醫療資源利用之效率的意涵（包括1980年代的成本控制概念、1990年代的市場競爭概念，以及近年來著重的「醫療品質與有效性」概念）之後，所提出的有關「提昇醫療資源利用之效率與公義性」的實證資料收集方向十分清晰且具有啟發性。
首先，Peter Smith認為一個醫療照護體系必須建立起一個有關「醫療科技評估」（health technology assessment）的資料庫，以提供政策決定者以及醫護人員在進行「必要醫療保健服務」之相關評量時的參考依據。此外，透過「一般開業醫守門者」（general practice gatekeepers）和「使用者付費」（user charges）的機制，一個醫療照護體系可以進一步提昇醫療資源利用之效率。一個設計良好的「初級照護守門機制」（primary care gatekeeping mechanism）可促使提供初級照護之醫師為醫療資源利用之適切性提供把關的作用，進而提昇醫療服務的品質與醫療資源利用之效率與公義性。而就「使用者付費」而言，一個設計良好的「部分負擔機制」（copayment mechanism）可促使消費者減少醫療資源利用之浪費，進而提昇醫療資源利用之效率。另一個近年來被視為具有提昇醫療服務品質與醫療資源利用效率之潛力的工具為「績效通報系統」（performance reporting system）。前述的「醫療科技評估」資料庫很明顯是有關「建立對優先順序制定有實質參考價值之實證資訊」的工作。而就其他「有提昇醫療服務品質與醫療資源利用效率之潛力的工具」而言，因為這些工具之設計的細節會影響它們在「提昇醫療服務品質與醫療資源利用效率與公義性」的效果，因此建立「有不同設計細節之工具之效果」的相關實證資訊將對於「優先順序制定」具實質參考價值。
有關優先順序制定之程序正義設計而言，至少有兩個層級的程序是必須考慮的。第一個是決策機構內之程序（例如：醫療照護機構、政府相關政策制定單位）；另一個則是「決策機構」和「會被優先順序制定決策所影響之社會民眾」溝通的程序。目前「相關程序正義」的理論基本上是依據哈佛大學（Harvard University）一位哲學教授Norman Daniels所建立的原則論述。這套論述提及優先順序制定過程中的四個原則：publicity（決策依據必須讓利害相關者都知道）、relevance（決策所參考的證據或資訊必須是和決策所欲達成之目的確實相關的）、revision（有事後修正不當決策之機制）、enforcement（有強制執行決策的機制）。這套論述相當清楚而完整，可做為我們未來在台灣發展優先順序制定之程序正義的參考。
至於「優先順序制定之相關民意收集、回饋機制」，這乃是基於公民參與（citizen participation）的精神，這不僅是民主的表現，也可以實質提昇「優先順序制定決策」的品質，有利於決策之穩定推行。除了收集「會被優先順序制定決策所影響之社會民眾」的意見做為決策參考之外，其他「優先順序制定決策之利害關係人（stakeholders）」的意見也應該被重視與考量，這些利害關係人包括相關專家、公部門工作者以及社會團體領袖。其中，相關專家涵括學者、醫師和其他醫護人員，公部門工作者則涵括公務員和政治人物。收集意見的方法有幾種，不同目的之「優先順序制定任務」必須考量需求，採納適當之方法。這些方法包括：（1）Paper or mail survey、（2）Telephone survey、（3）Deliberative public participation、（4）The discrete choice experiment、（5）The computer-based simulation process。
依據以上之論述，若期望在台灣進行衛生醫療體系優先順序制定之深入研究，研究者至少必須致力於兩項任務。第一項任務是找出可以將台灣國民醫療保健支出資料轉化成對優先順序制定有實質參考價值之資訊的資料分析方法。例如：分解全民健保支出，並分析全民健保支出分布可改進效率的部分。第二項任務是發展方法使社會大眾提出對於台灣衛生醫療體系公平性之看法，並建構適切之優先順序制定程序。有關第二項任務的研究議題還包括「學者、決策者、社會大眾對話機制功用」、「優先順序制定之相關政治角力」等。第一項任務的研究成果會有助於我們發現可增進資源配置效率的機會；而執行第二項任務的發現將有助於我們將衛生醫療資源導向更具公平性的用途，並且以更被社會所接受的方式仲裁優先順序制定過程中引發的爭端。結合此二類型之方法可使我們建立的優先順序制定架構具有較嚴謹的方法論基礎，也更有實用價值。
《文/圖：衛生政策研發中心陳麗光副研究員》
老年醫學研究組張中和研究員
張中和博士自民國95年8月1日起擔任國家衛生研究院老年醫學研究組研究員。
張中和博士畢業於中原大學物理系、台灣大學物理研究所，並於1979年負笈美國伊利諾大學(University of Illinois at Urbana-Champaign)攻讀生物物理博士學位。張博士早期的研究主要為研究細菌進行光合作用時，其由光能轉化為化學能之機制。1985年於美國史丹福大學(Stanford University)藥理與細胞生物系擔任博士後研究學者，投入生物醫學領域。之後進入凱斯西儲大學(Case Western Reserve University)醫學系擔任教職。學術生涯期間曾獲包括肺臟醫學（The Edwards Livingston Trudeau Scholar of the American Lung Association）及高血壓相關研究等（Fellow, The Council for High Blood Pressure Research of the American Heart Association; Established Investigator Award of American Heart Association）多項獎勵。
張中和博士於其博士後研究期間即跟隨當年致力於一氧化氮NO 及ANF (atrial natriuretic factor)如何促成 cGMP的形成及鬆弛平滑肌研究的Dr. Ferid Murad，因受其啟發而轉型研究ANF及NO的訊息傳遞及對高血壓之病因影響。張博士提及其於1980年代追隨Dr. Murad進行研究時，之後於1998年榮獲諾貝爾獎殊榮的Ferid Murad，初期的研究結果並未受到當時科學界之注意，然而歷經其多年的執著與努力，終獲國際肯定。成為Murad家族成員之一，張博士表示，Dr. Murad對於其所指導過之學生向來十分照顧並保持固定之聯繫，共同創造具價值之研究發現，在學術研究的建立有其諄諄師長風範，也因此影響張中和博士後續的學術生涯。
糖尿病人血液中的高葡萄糖會與蛋白質作用而形成advanced glycation end products (AGEs). AGEs在老化的過程中亦會產生。目前張中和博士研究興趣專注於AGEs的訊息傳遞及AGEs如何抑制ANF之訊息傳遞的機轉，並研究AGE/ANF對老化機制、及對高血壓與糖尿病等老年人易患疾病之病因影響。
離鄉26年，再回到故土貢獻所學，張中和博士希望能結合老年醫學研究組之研究團隊，於老化導致慢性病的研究上有所突破。張博士於Dr. Murad 邀請下，原有機會前往上海擔任「Murad Research Center」之Director職務；然而，與多數自國外返台之研究者一樣抱持回鄉的心情，並在老年醫學研究組陳慶餘組主任力邀之下，加入國衛院研究團隊，張博士謙虛地表示，還需與陳組主任、組內同仁及跨單位之諸多研究者共同努力，希望能於老年人之老化疾病與虛弱方面進行更深入的探討。
《文/攝影：沈世華》
國家衛生研究院第五屆細菌基因調控與致病機轉研討會
5th NHRI Conference on Bacterial Gene Regulation and Pathogenesis
時間：96年4月20至21日（星期五，六）
地點：國家衛生研究院竹南院區（苗栗縣竹南鎮350科研路35號）
會議主題：
（1） Biology of Bacterial Cell Surface
（2） Gene Regulation
（3） Bacterial Pathogenesis
（4） Bacteria-Host Interaction
（5） Signal Transduction
國外邀請講員：
Christopher Whitfield, Ph.D.
Professor and Chair, Department of Microbiology, University of Guelph, Canada
徵求論文及報名：
（1） 歡迎實際從事相關研究之人員(含相當博士後研究員及住院醫師以上之獨立研究人員)自由投稿及報名。經
籌備委員會審閱後，擇優專函邀請以口頭宣讀或壁報形式發表論文
（2） 開放博士班研究生投稿論文，投稿者需為該篇論文之第一作者（即對所發表論文有主要貢獻）及全程參與
會議，經籌備委員會審閱後，擇優專函邀請以壁報形式發表論文。
會議語言：英文
報名與費用：
請於96年2月9日前至本院全球資訊網（網址：http://www.nhri.org.tw）上傳論文摘要並完成報名（僅接受全程與會者報名，並恕不接受現場報名及旁聽）。與會所需費用詳參報名網頁。
相關洽詢事項，請逕洽本院院外研究業務處李小姐
電話：(02)2653-4401 ext.23308；傳真：(02)2655-8768；E-mail：rew@nhri.org.tw
《文：李明怡；圖：研討會海報》
國家衛生研究院學術演講系列 NHRI Lectureship
會議名稱： NHRI Lectureship
舉辦時間：95年12月5日
舉辦地點：國家衛生研究院國際會議廳
主辦單位：國家衛生研究院
講題：Discovery of the Nitric Oxide and Cyclic GMP
Signaling Pathway and Application to Drug Development
講者：Professor Ferid Murad, Nobel Laureate
Director, Brown Foundation Institute of Molecular Medicine,
University of Texas Health Science Center
觀看影音節目需要 Windows Media Player 請按此處下載
《文：沈世華；攝影：何書賢；錄影：蕭振祥；影音整理：陳伊婷，賴崇文》