第 667 期

學術交流
參觀訪問美國臨床試驗轉化倡議（CTTI）心得
Report from the site visit to CTTI

為增強台灣臨床試驗研究能量，並鼓勵國內醫師執行自行發起臨床試驗研究案，衛生福利部食品藥物管理署委託本院辦理「新藥臨床試驗品質提升研究計畫」，針對國內新藥臨床試驗進行研究分析，除瞭解試驗主持人於執行臨床試驗現況以及所面臨之難處，擬訂提高臨床試驗主持人對於新藥臨床試驗研發意願之執行策略，並加強醫療機構人員具備自我稽核能力，逐步改善國內醫療機構於新藥臨床試驗之試驗品質與能量，進一步與國際接軌。

另為強化國內藥品臨床試驗法規政策並與國際接軌，促使臨床試驗在保護受試者權益及科學依據下質量並進且提高效能，先行針對「美國臨床試驗轉化倡議（Clinical Trials Transformation Initiative, CTTI）」（ https://www.ctti-clinicaltrials.org/）之制度架構及臨床試驗、人體試驗委員會（IRB）相關教育訓練制度等進行深入研究分析，以作為未來國內臨床試驗相關政策推動與國際合作之參考；由本院群體健康科學研究所蕭金福副所長及癌症研究所常慧如醫師於6月21日親赴美國杜克大學之臨床研究中心（Clinical Research Center）參訪CTTI，拜訪周賢忠教授（杜克大學教授）、John Alexander教授（CTTI 執行委員主任）、Pamela Tenaerts博士（CTTI執行長），以實地瞭解CTTI組織架構目標及其運作模式。

CTTI形成由來
考量試驗的複雜性及其成本，使得臨床試驗機構無法持續地提供患者與主管機關可靠且即時的治療與預防措施，這是臨床試驗機構的一大危機。面對美國日益險惡的臨床試驗環境，醫療經濟學Mark McClellan教授與長期從事臨床試驗的內科藥物學Robert Temple教授，發想成立一個美國食品藥物管理局（U.S. Food and Drug Administration, U.S. FDA）與杜克大學的政府與私人機構的溝通平台，邀請政府、產業、學術與患者團體共同參與，目的在解決所有臨床試驗的阻礙。於是在2007年，杜克大學與FDA為了增進臨床試驗的質量與效能，催生出CTTI以確立及推動相關規範；並簽訂協議書，每年由FDA提供三分之二經費（每年約兩百萬美元），由參與會員提供另三分之一經費，經營此整合平台。於2014年起，FDA增加贊助經費達750萬美元，要求依照CTTI建議的臨床試驗方法，執行示範大型抗生素臨床試驗至今。

CTTI組織架構
CTTI主要由執行委員會、指導委員會與工作人員3部分組成。CTTI執行委員會的職責為規劃整體方向與制定各階段之策略目標，其成員由FDA與杜克大學專家學者組成，每個月與計畫管理員舉行一次會議，目的在擬定針對各計畫解決問題之策略。CTTI指導委員會由邀請的產、官、學及患者團體代表參加，約75人，且注意各界代表人數的平衡；每年兩次會議，主要提出計畫、檢視計畫進行。CTTI最主要的推手是18位全職工作人員，包括執行長、計畫管理員、社會學與溝通學專家，計畫的開發與執行以及計畫結果之傳播、籌備與支援執行委員會與指導委員會的活動為其職務範疇。每個月與執行委員會議，掌握計畫執行進度。其中6位計畫管理員，每位有3到4件計畫；計畫管理員負責安排會議、起草文件、保持計畫順利執行。CTTI為虛擬機構，一半工作人員在Durham、另一半散布全美各地，開會多在Washington DC。

CTTI計畫運作流程
指導委員會會員提出、發現、並投票決定最重要的議題，由一位政府與一位民間會員代表帶領成立計畫，而計畫執行策略與進度受到執行委員會之建議與監督。每件計畫有4位領袖，分別為產、官、學、患者代表，皆為CTTI會員，由指導委員會推薦；若該計畫需要其他特殊專家，也經由推薦邀請加入。除病患團體代表外，皆為無酬參與。每個計畫由提出問題、發現問題癥結、諮詢解決方法、分析解決策略、安排多方溝通會議，約需兩年時間。

執行委員會首先確認問題，文獻回顧、收集資訊、社會學研究、面談、問卷、小型與大型會議、專家會議等；得到資訊後，再檢視問題、找出阻礙，借鏡克服阻礙的先例，或取得專家與社會學者的建議，找到移除臨床試驗障礙的策略，建立共識建議與解決方法工具。CTTI解決問題的方法是反覆測試與錯誤。一個計畫開始時，面對面的會議，能使計畫成員快速取得信任與默契。

因為CTTI不是行政單位，一旦有結論與建議後，CTTI的建議非強制，因此需要在網頁、學會或對患者團體宣傳、教育、溝通，致力於建立解決方法工具，使各方容易將CTTI建議植入各自臨床試驗運行的現行模式中。尤其在建立CTTI建議多年後，仍要持續接受各界要求，幫助將CTTI建議植入個別的臨床試驗模式中。近年開始評估CTTI的影響力與成效，由各界引用CTTI建議，尤其政府將CTTI建議納入全國臨床試驗規範，為最主要評估指標。

CTTI特色優勢
CTTI最大的優勢是將臨床試驗中所有的利害關係人視為平等的夥伴，創造一個環境讓所有參與臨床試驗的相關者同桌溝通討論；另外，CTTI全面性收集真實世界資訊，找到解決問題的策略、強調品質與效率、注重公共衛生議題與臨床試驗安全與倫理。期望藉此確立並推動相關規範來增進臨床試驗的質量與效率，並以患者為主體建構一個高品質的臨床試驗系統。

CTTI為了達成其願景，劃分了4個主要的實施要點，分別是實證及共識與建議的孕育、利害關係人參與、病患參與，以及溝通與組織能見度。除此之外，為了確保主持人與前端的臨床試驗相關人員的專業知識與受試者保護的態度，藥品優良臨床試驗準則（Good Clinical Practice, GCP）訓練的完成度扮演著關鍵性的角色。CTTI以此為框架而推行過的專案包括了：人體試驗委員會中心（Central IRB）、試驗數據監測委員會（Data Monitoring Committees, DMCs）、GCP訓練、臨床試驗安全性審查（Investigational New Drug Safety）、患者的募集、受試者同意書（Inform Consent）、嚴重不良事件通報（Severe Adverse Event Reporting）、試驗主持人的流動（Investigator turnover），乃至於長效性鴉片類止痛劑的試驗數據（Long-Term Opioid Data）以及孕婦的臨床測試等不下20項，其多樣性的成果就是為了使市場上能夠高度接納並履行CTTI之建議書，而促進臨床試驗的品質與效能。

CTTI建議之推動
CTTI聚焦登錄型臨床試驗，並侷限於美國；CTTI之建議不一定能應用於所有臨床試驗或美國以外的國家。CTTI會訪視會員團體，甚至非會員團體，目的在幫助植入CTTI建議。CTTI舉行研討會，對臨床試驗產、官、學、患者代表媒合，但無法簽署合約、或針對個別臨床試驗提供諮詢，對於個別臨床試驗的品質稽核也無權過問。

此外，患者團體參與CTTI十分重要。對臨床試驗收案困難的問題，患者團體代表可提出實際解決方法；對CTTI建議及其他患者參與臨床試驗的推動，也有直接效力。美國中央倫理委員會的執行困難，主要在地方倫理委員會有許多審查臨床試驗外的工作，只要將權責劃分清楚，則各醫院採用中央倫理委員會而非分送各醫院倫理委員會的送審方式的意願提高。另外，因為資訊系統無法串連，使杜克大學無法採用中央倫理委員會，執行臨床試驗。

CTTI對台灣的建議
  1. 因為法規不同，解決問題仍需台灣各界代表同桌討論解決臨床試驗危機的方法。CTTI可以考慮台灣代表以觀察員身分參加CTTI特定會議，以促進瞭解CTTI模式在台灣的可行性。
  2. 台灣全民健康保險中，對臨床試驗患者的常規醫療費用給付問題，需要溝通解決，因試驗所需醫療費用在美國是由臨床試驗負責人負擔，而保險公司會給付與試驗無關的常規醫療費用。
  3. 患者團體的加入，能幫忙推動臨床試驗的參與及提升。以組織數個患者團體的論壇，能使患者代表轉移對個別疾病的專注，而成為對整體臨床試驗的推動力。

《文：癌症研究所常慧如醫師；圖：常慧如醫師、CTTI網頁》