NHRI Communications
會議報導
「Global Burden of Disease國際評比前瞻研討會—台灣健康照護品質成效與挑戰」會議報導（下）
Report on Global Burden of Disease Symposium (part 2)
延續709期刊登之「Global Burden of Disease國際評比前瞻研討會—台灣健康照護品質成效與挑戰」會議報導，以下摘要「多重慢性病管理策略」、「打造預防勝於治療的健康照護體系」及「未來台灣健康照護品質提升策略」三大主題之演講內容。多重慢性疾病管理策略
王英偉署長簡要介紹目前國民健康署（簡稱國健署）針對慢性疾病防治精進作為：2016年國人十大死因的非傳染病（Non-communicable Diseases, NCDs）死亡率已占國人總死亡65.5%，由此，國健署著重於菸、酒、不健康飲食、運動缺乏等問題造成之心血管疾病、糖尿病、癌症、慢性下呼吸道疾病等NCD，參考世界衛生大會（WHA）推廣之2025年NCDs防治9項自願目標，規劃及架設從嬰幼兒、兒童青少年、成年、老年之各項全國衛生保健監測系統，並從改善菸酒、飲食、運動等健康行為著手；在疾病管理方面，重視老年共病狀況及建立NCD管理師制度，從預防、篩檢、治療、安寧照護階段跨司署合作，強化癌症防治工作。此外，也強調提升民眾健康識能與醫病共享決策之重要，以大數據結合個人化精準醫療（PPHS），利用醫病共享決策（SDM）應用於健康照護，推動全人為核心之多重共病照護架構。
國立陽明大學衛生福利研究所李玉春教授指出，台灣慢性病防制有其重要成就，但仍有很大的努力空間。為達到世界衛生組織永續發展目標（The sustainable development goals,SDG），台灣需藉跨部會力量，研擬國家全方位慢性病整體防制計畫，爭取國家額外預算。由各部會、各司署分工，強化三段五級的預防策略，才能有效提升國民健康、挽救生命及提升國民生活品質，此乃最重要的前瞻基礎建設。並建議世界衛生組織的最佳介入方案（best buy interventions）可為慢性疾病防治上重要的基礎策略。
李教授針對現行之慢性疾病卅健康管理提出：1.現行的健保論量計酬制度，鼓勵重視醫療而非健康照護，服務模式零碎斷裂並缺乏標準化，未必支付照護管理與患者自我照護管理衛教費用，照護品質與結果有待改善；2.疾病卅健康管理制度（disease/health management model）以全體健康為考量，藉跨專業團隊合作，主動積極提供以患者為中心，長期、連續、協調整合的證據醫學的標準化服務，改善高使用者照護品質成效，減少浪費；3.目前健保藉由論質支付，推動疾病管理制度，提供衛教與疾病管理費用，以鼓勵提升品質誘因。雖然研究已證實論質支付制度可改善慢性病照護過程及結果之品質（如糖尿病論質支付），但因刻意選擇患者，導致各醫院目前涵蓋率較低，並且多以單一種疾病為收案對象。因此建議整合照護計畫應包括論質、家庭醫師制度、整合式門診、論人計酬等相關制度，藉由建立一套有實證基礎的品質指標，擴大服務患者，減少選擇與照護品質的偏差，系統性提升照護品質與結果。
而針對論質支付之檢討：1.應先發展有效的照護模式再以論質獎勵；2.照護過程如衛教、疾病管理之技巧與成效仍有提升空間，患者自我照護管理亦待改善；3.獎勵收案，醫師選擇患者加入；4.總額與醫院自主管理架構下，擔心預算排擠，醫療院所推動論質支付意願降低；5.多種慢性病增加，個別收案易生矛盾。因此，李教授建議解決方案，包括以醫師或醫院為單位發展獎勵措施，納入所有患者評估、獎勵提高收案率、發展以患者為中心多種慢性疾病管理與論質支付方案，並啟動懲罰機制。國立台灣大學健康政策與管理研究所鄭守夏教授則建議未來由醫界提出健保應改革的方向。
針對慢性疾病之管理策略，台中衛生局呂宗學局長與中央健康保險署龐一鳴組長皆強調，因每位患者罹患之多重慢性病狀況不同，應落實多重慢性疾病之整合醫療；國立台灣大學醫學院護理學系暨研究所黃璉華教授則強調，社區護理人員可扮演慢性疾病管理的重要角色。針對糖尿病整合照護，呂局長與中國醫藥大學附設醫院傅茂祖教授建議應擴大糖尿病共同照護網醫事人員之認證，同時建議應善用科技，積極推動個人化健康存摺之應用。另一方面，台北醫院張武修顧問醫師則表示，中央健康保險署應加強各分局管理地方照護之功能。
打造預防勝於治療的健康照護體系
本院溫啟邦名譽研究員強調應評估全民健保的健康貢獻，指出健保實施後，城鄉貧富健康差距並未改善。以死亡率而論，東部地區落後台北市三十多年，平均餘命差達十歲以上。健保全國普及，東部地區看病就醫次數並不少於台北市，但是各種重要死因的死亡率都比台北高。健保實施後，按件計酬制使看病吃藥次數居高不下，民眾以為藉看病吃藥可保健康，平均每年看病十五次，是美國的四、五倍，卻沒因此更健康。最近英國醫學雜誌研究報告指出，因醫療錯誤死亡是美國第三大死因，過度診斷過度治療占醫療的三分之一以上，不可不戒慎。
在台灣，慢性病患占總死亡數近八成，溫博士建議台灣應開始具體、有效、可行的、具時程的規劃策略，以趕上國際潮流，履行世界衛生組織對各國的期待與要求。聯合國強調慢性病防治靠預防，在2030年永續發展目標（SDG Target 3.4），要求各國將慢性病在2030年前減少三分之一，2025年前減少四分之一。世界衛生組織亦指出4種慢性病（心臟病、肺部疾病、糖尿病、癌症）要靠減少4種危險因子（菸害防制、飲酒節制、提倡運動、飲食指引）來預防，而非醫療。
台北醫學大學高志文助理研究員則指出，台灣健康照護體系應更加重視人口大量慢性病化危機60歲以後—國人幾乎週週上醫院看病，且去年17萬人的死亡人口，有近三成（五萬多人）死亡人口未滿65歲！扭轉目前早死、歹活，無謂恐懼與窮忙的國家衛生政策。高博士以全國性的健康倡議：以涵蓋全民之規模（Population-Wide Impact / mass reach）改變國人運動習慣、減少吸菸與吃檳榔的文化社會與經濟環境、打擊高血壓、高血糖、高膽固醇、控制飲食方面的減糖、反式脂肪、高鈉與增加水分以及攝取足夠蔬果、纖維與堅果種子類等著手。
綜合各位專家學者的論點，大家一致認同預防勝於治療，增加預防保健支出，落實未病先防，欲病防變，已病早治的三段五級疾病預防概念。
未來台灣健康照護品質提升策略
研討會最後，由本院林奏延董事長主持，凝聚大家討論的共識，彙整出5點未來台灣健康照護品質提升策略：
- 盡速啟動三代健保之規劃；
- 強調提升預防在健康之重要，確立有效初級預防為評估指標；
- 設立目標及時程，減少城鄉貧富健康差距；
- 各部會司署按照聯合國永續目標建議時程逐步減少慢性病，與國際接軌；
- 全面啟發民眾健康識能，尤其強調不健康行為（吸菸、不運動等）之危害。
《文：群體健康科學研究所蔡艷清、曾鈺珺；攝影：群體健康科學研究所邱英豪；審校：群體健康科學研究所熊昭所長》