第 718 期

會議報導
「國內常見癌症診療核心測量指標分析計畫」醫院標竿學習會議紀實
Report on the Benchmarking Symposium of Core Measure Indicators

為推動國家癌症防治五年計畫，國民健康署（簡稱國健署）於2004至2009年間陸續發展子宮頸癌、乳癌、大腸癌、口腔癌、肝癌、肺癌、胃癌、食道癌、攝護腺癌與膀胱癌等10種癌症之核心測量指標，並於2008年正式實施「癌症診療品質認證」制度時，將其列入認證基準規範項目。自2010年起，國健署辦理「癌症診療品質提升補助計畫」，亦要求參與計畫之醫院須針對六大癌症核心測量指標進行數據申報。由於部分指標多年未修訂、且申報定義仍有討論空間，再加上醫療技術日新月異，國健署於2011年起委託本院癌症研究所台灣癌症臨床研究合作組織（TCOG）辦理「國內常見癌症診療核心測量指標分析計畫」，持續監測修訂原十癌並新增發展卵巢癌之診療核心測量指標，以符合目前癌症診療實務所需。

為展現各醫院之癌症防治推動成效及促進醫院標竿學習，本計畫於2017年9月14日假張榮發基金會舉辦醫院標竿學習會議，與會者涵蓋醫師、護理師、個案管理師、心理師、癌症登記人員、品管人員、資訊人員、行政人員等約三百五十位北中南東各醫院成員。大會安排肝癌、子宮頸癌、肺癌、食道癌、卵巢癌、膀胱癌等六大癌之專家，利用癌症登記資料庫新診斷個案檢視各院相關癌症診療核心測量指標之申報資料，提出分析成果報告，摘要如下：
  1. 在肝癌指標分析方面，我國肝癌病因中Ｂ肝的比率漸減、Ｃ肝比率稍增，非Ｂ非Ｃ的比例明顯上升，建議須注重非Ｂ非Ｃ肝癌的相關研究及防治策略。我國肝癌治療方式的選擇及療效，在國際間並不遜於其他國家，但日本的療效明顯優於我國，宜多借鏡參考。而有效的篩檢策略有助於增加肝癌早期診斷的病例，於「可治癒期」給予適當治療將獲得最大的效益。經由核心測量指標的制訂，明顯改善早期肝癌的治療品質，後續提出新的指標將更進一步改善品質。
  2. 在子宮頸癌指標分析方面，高服務量的醫院對侵襲性子宮頸癌患者有較高比例使用近接治療和合併放化療，其患者有相對較好的疾病存活率，而患者的生存優勢集中在腫瘤較大和晚期的亞組；而不論醫院服務量，採用標準治療者都有較佳的存活率。針對以放射治療為主要療法的第I - II期子宮頸癌患者，若延長其總治療時間會影響其存活率，臨床上應儘量在56天內完成治療。
  3. 在肺癌指標分析方面，更多早期肺癌可藉由低劑量的電腦斷層掃描發現。現階段肺癌治療的方式，次肺葉切除對於較小尺寸的肺癌腫瘤可能是適當和可接受的手術，但須要預期性的研究來進一步確認；對於IIIB晚期肺癌患者表皮生長因子受體（EGFR）的變化狀況，表皮生長因子受體激酶抑制劑（EGFR TKI）與併用化學放射治療（CCRT）相比提供類似的效果。對於IB‐II期的肺癌患者，適當地切除或採樣N2（≥ 3 stations）提供較好的預後；非小細胞肺癌IIIA期的患者，接受組織切除有較佳的存活優勢；對於晚期肺腺癌患者，應進行EGFR突變檢測，以尋求較適當的治療及獲得較長的存活期。由此可證明品質指標之重要性和效果，資料分析有賴完善的登錄建立有品質的資料庫，將有助於政府制訂正確的政策方向。
  4. 在食道癌指標分析方面，台灣食道癌近年來在診療過程與預後上有少許的進步。小組專家歷年來進行相關研究分析議題、提供醫院及國健署專家諮詢，經由多次討論與蒐集文獻，以德菲法（Delphi method）修正指標、並提案調整癌症登記欄位內容。期望國家癌症政策的推動能提升台灣癌症診療品質。
  5. 在卵巢癌指標分析方面，台灣早期卵巢癌比率和組織型態分布皆與日本相似，與歐美國家比較則偏高、分布亦不同。台灣卵巢亮細胞癌占所有卵巢癌的17%，高於歐美國家的5 – 8%、低於日本的23%，值得進一步探討其特殊流行病學變化及成因。目前台灣是全世界先進國家中卵巢癌存活率最良好的國家（排除非洲和信賴區間過大的國家），2014 – 2015年術後病理診斷為卵巢癌之患者，首次手術紀錄有詳細記載殘存腫瘤狀態及大小的比率全國已達75.8 – 79.8%，全國達到理想減積狀態的比率為56.6 – 58.9%。術後達到理想減積狀態是晚期卵巢癌治療的一項重要指標，建議當首次手術紀錄有詳細記載殘存腫瘤狀態及大小的比率全國達90.0%時，應可將全國達到理想減積狀態的比率正式列入治療的品質指標。
  6. 在膀胱癌指標分析方面，膀胱癌的發生率和砷汙染區等級有正相關；不同砷汙染區內的膀胱癌表現，在年齡和性別上皆是70 - 79歲和男性比率較多，但住在高汙染區的膀胱癌患者在就醫醫院級別、臨床和病理分期、腫瘤級別上則表現較差、存活率亦較低。而膀胱癌患者在膀胱根除手術中淋巴結廓除數量 ≥ 10且範圍越廣時，則有較佳的整體存活率（OS）和特定癌症存活率（CSS）。
大會並報告分享癌症個管至癌症登記之癌症資訊系統的整合建置，以期兼顧效率提升與品質改善。亦安排各院與會人員分別參與建置癌症資訊系統、緩和醫療、腫瘤心理照護及癌友導航等四大主題之分組報告討論，摘要如下：
  1. 在建置癌症資訊系統方面，建議運用電子治療計畫書及相關系統來管控癌症診療品質，可整合個管導航系統和癌登系統之部份欄位，並加強登錄資料之正確性及一致性，未來亦可思考發展全國性資訊系統的可能性。
  2. 在緩和醫療方面，因應癌症認證試評基準3.3修訂，醫院端原本所推動執行的緩和療護與基準的落差，建議推動執行對象不限於晚期癌症患者，應於癌症診斷後3個月即提供緩和醫療服務。不論是推動安寧還是緩和，應讓每個癌症患者都得到身心靈的照顧，以達到預防和減緩痛苦、改善患者生活品質的目標。
  3. 在腫瘤心理照護方面，建議與癌症病友溝通時，除了要努力打開患者的心房外，還要瞭解其經濟、家庭、醫療可近性等方面的困難；醫院可透過跨科別卅部門的團隊緊密合作，並整合志工與社區等資源，讓癌症患者能無後顧之憂的接受治療。
  4. 在癌友導航方面，建議腫瘤個案管理師的服務工作應聚焦在個案管理、臨床照護、團隊運作溝通的主要項目上，並致力於患者的留治率、完治率、失聯率等共通性指標，以及發展轉介後的治療率、追回率、即時訪視率等成效改善指標。個案管理師的適切管案量，應依不同的管案定義及追蹤年期才能推估最適切的照護所需人力比。而腫瘤個案管理給付制度是需要的，但癌症存活率不適合做為給付的標準條件，並應將腫瘤個案管理師列為正式編制。
最後由國健署王英偉署長主講以癌症患者為中心之共享醫療決策。癌症防治需致力於預防、篩檢、治療、安寧緩和照護四大方向，藉由推動醫病共享決策，讓患者及家屬獲得充份資訊，有助於建立醫病共識、降低醫病糾紛、避免不必要的治療，進而提昇醫療品質。
《文/圖：癌症研究所TCOG蒲冠君整理》