第 251 期

研究發展
台灣SARS的經驗對H5N1流感可能大流行挑戰的啟示
Taiwan SARS Experience and the Challenge for Future Outbreak of H5N1 Influenza

2003年台灣經歷嚴重急性呼吸道症候群（severe acute respiratory syndrome, 以下簡稱SARS）流行的肆虐，由於缺乏相關防疫經驗再加上指揮系統的協調不良、實驗室科學診斷的量能不足以及感染控制不好等總和的因素，而使台灣遭受重大損失。從SARS記取的教訓，致使台灣積極整備，以迎戰隨時可能爆發的H5N1流感及其他新興傳染疾病的流行。後SARS時期，一些重要的防疫策略與方法終於動員起來，包括中央指揮與管理體系的組織再造、加強科學研究與實驗室診斷的量能、改善疫調與疫情通報的能力以及修法增加法律規範的強制力等。更進一步，政府也確立發展一般流感及H5N1流感的抗病毒藥品與疫苗自製能力的政策。上述這些後SARS時期整備的防疫作為，也證實對登革熱、季節性流感及腸病毒等疫情的控制均具成效。其中最值得與全世界分享的經驗包括2004年2月完成230萬顆抗病毒藥劑的儲備及類流感防治策略，有效阻絶季節流感的大流行。同樣的，這些策略也可運用在阻絶H5N1流感大流行的防疫作為。台灣由於SARS的流行，付出慘痛的代價，而從這教訓中所學習到的知識及準備工作，應有助於我們防制與克服可能面臨H5N1 流感大流行的威脅。

台灣從SARS 的創痛中記取的教訓

在疫情爆發初期缺乏相關防疫經驗與世界衛生組織（WHO）的支援（2003年5月之前的階段），台灣SARS的流行期間，可依特徵區分為三個階段：第一階段係指2003年4月20日以前的初始境外移入期（the initial importation phase）；第二階段係指2003年4月21日至5月20日的院內感染流行期（explosive nosocomial outbreaks）；以及第三階段所指2003年5月21日至7月5日的終結控制期（the final containment phase）。

(一) 第一階段：成功控制疫情的散布
第一位境外移入的SARS個案是位台商，於2003年2月25日從中國大陸回台，由於監測得宜，分別來自中國廣東、北京及福建的所有境外移入個案均獲得控制，第一階段成功控制疫情的散布，政府即以此階段「維持零死亡、零社區感染、零境外移出等三零紀錄」成功控制疫情的績效，作為該年五月底爭取台灣參與WHO宣傳活動的主要訴求。但此階段也因台灣的缺乏經驗與無法直接與WH有溝通的管道，以致太晚獲得WHO更新的SARS判定指標。更糟的是，即使指標個案的實驗室資料已一再確定發現有SARS-CoV病毒，台灣仍將舊有的指標當成黃金準則，而排除指標個案，以致後一階段讓台灣付出更重大的代價。因而，在初始階段，能及時的監測警示，並可取得WHO 最新的科學資料及國際間主要疾病管制中心所提正確的防疫措施，是極為關鍵的。

(二) 第二階段：延遲通報、不正確的防疫作為及不良的民眾溝通
不同於初始境外移入階段疫情控制得宜，第二階段持續爆發的院內感染，是台灣SARS經歷中，最令人震驚與痛苦的記憶。當2003年4月21日台北市立和平醫院出現近30 位SARS可能病例及50位疑似病例的大規模院內感染時，在早期階段，醫院的行政主管人員不願接受SARS己經發生的事實，直到督導的主管單位介入，但已因而延遲正確感控的因應措施。政府主管單位針對醫院行政主管的這種心態祭出罰金與懲處的行政措施，5月初，此新政策適得其反的導致醫院大量通報SARS疑似病例，繼而導致實驗室負荷量崩潰與院內感染控制的紊亂。雪上加霜的是，媒體似是而非的訊息與口罩供給不足等不良的媒體溝通與新聞充斥全台灣。直到5月20日，由官方以定時例行在電視及其他媒體上發布及時的疫情控制與政府適時公告最新措施的方式，方才有效改善與民眾的訊息溝通管道，並稍微平息大眾恐慌的氛圍。

(三) 第三階段：科學化的疫情控制方法贏得最後勝利
5月6日WHO隨即派遣工作人員前來台灣，以釐清SARS的潛伏期及傳染型態，並經由WHO視訊討論。自5 月15日開始在台灣對SARS疫情採取二項突破性的防治措施：一為發燒監控，因已發現「發燒」是SARS傳染力的一項重要指標(即所謂「無發燒，無傳染力（no fever, no transmission）」；另一為適當的發燒篩檢（fever triage），並在全台灣的所有醫療院所執行。全國性的發燒篩檢計畫的實施是由諾貝爾得主李遠哲博士所強力主張建議的。也由於發燒篩檢、病人隔離及社交減少等措施的成功介入，方使SARS疫情獲致有效控制。

(四) 邊境管制及隔離措施的再思考：在流感大流行時是否應再執行？
在SARS期階段，台灣在兩處國際機場已分別設置紅外線體温測量篩檢儀，可以快速地偵測出入境旅客的體温。SARS流行期間，一旦發現旅客發燒，即禁止旅客登機，並指定接近機場的一家醫院，負責收治、鑑別診斷及提供治療。此時期，境外隔離（level B）措施總共隔離約60,000名旅客，另加上接觸者隔離（level A，指與疑似病例有密切接觸者，包括醫護人員或家人）約有80,000人，隔離措施讓政府付出極高的代價，而更難以處理的是，人權侵犯成為爭議的重大議題。考量流感的傳播型態與SARS-CoV不同，隔離措施可能對限制其傳播的效果不彰。因此，現階段機場紅外線體温測量篩檢儀的系統，主要用在偵測登革熱、瘧疾及痢疾等常見境外移入個案。

後SARS時期的防疫準備與政策

(一) 加強科學化防疫的量能
此階段全台灣共成立12個病毒血清實驗室，做為衛生署疾病管制局中央實驗室的合約實驗室，以協助快速處理由發燒病人採取的血液樣本，這些實驗室自2003年8月19日開始運作，每週由發燒篩檢站選取50位病人抽血檢查，藉由快速的抗原檢驗多項的呼吸道類別的病原體，包括 SARS冠狀病毒、流感、登革熱及日本腦炎等的病毒。直到現在此實驗室監測體系仍持續運作，以監測所有的法定傳染病、症狀通報個案以及流感與腸病毒等。

有鑑於充足的科學化量能，藉以及早發現新興傳染病原，對防範新興傳染病疫情爆發極具重要性，行政院同意疾病管制局擴增47個可招募防疫醫師或研究人員的員額，期強化疫情調查及病原檢測的量能。

(二) 強化疫情警示、通報及疫調的體系
誠如前述，一般發燒病人先由指定的發燒篩檢站評估，並採集檢體，先以快速檢測方法確認病原體的存在與否。而SARS病人的通報則是依附於既有的傳染病網路通報系統，所有的區域醫院及醫學中心，均具有此系統的通報權限。此外，也在此通報系統下設置電話專線，讓民眾或基層醫師察覺有不尋常的傳染疾病、境外移入或不尋常的病例聚集時，可以立即通報。政府也對過去數種已建置監測系統加以檢討修正，包括急診室症狀監測系統中，對相關目標症狀如發燒、咳嗽、呼吸困難等，增加可分析比對的功能。

(三) 傳染病防治法的修正及建置專責醫院與戰情指揮中心
SARS的爆發流行，重新活化了傳染病防治的措施與政策：包括戰情指揮中心及行政管理組織的改造；接觸者隔離與SARS病人強制隔離等法源依據的重整；2003 年3 月修正了公共衛生相關法規，使防治措施的強制執行力具備法理的依據。而法規的進一步修正，則需考量整合複雜的議題，包括為維護公共衛生健康的強制措施中，應兼顧個人的人權與自由的保護。鑑於防疫指揮系統間缺乏協調，經由中央及地方指揮系統，於各地區與感染控制專責醫院結合，重整全國防疫指揮系統體系的網絡，才能使指揮系統的協調與功能，在後SARS 時期明顯的改善。

(四) 生物安全的議題
2003年8月及12月, 新加坡與台灣分別通報一位SARS個案，而二人均為SARS冠狀病毒的研究人員。台灣疾病管制局遂邀請國內外學者專家，檢討關於生物安全的執行、訓練及法規等議題，隨即研訂生物安全監測與法規的國家政策；以及擬具三級與四級生物安全防護準則。第三起實驗室感染SARS的案例則發生在北京，又再一次引發大眾的警覺及強調研訂生物安全防護標準指引的重要性。

(五) 抗病毒藥品的儲備以全面防範H5N1流感的大流行
由於SARS及冬季流感的症狀相仿，也造成在防範SARS疫情再度爆發的大挑戰，台灣的疾病管制局深信冬季類流感症狀的個案絶大多數應是流感的病人，為鑑別診斷，特別在2003及2004年交接的冬季，研訂了發燒病人的處理流程，即將發燒病人先視為流感治療及適當的隔離措施，直至實驗室檢驗確定為感染SARS。考量人口密集機構容易爆發類流感的群聚，並可能引起不必要的大眾恐慌，政府因而決定儲備230萬顆的抗病毒藥品（oseltamivir-Tamiflu®）；2003至2004年交接的冬季，疾病管制局為了能較積極地預防性投藥，首次將這些藥品，經由公共衛生的網絡分配至醫療院所，並針對罹患流感重症的幼童、老年人及高危險群，應儘早予以鑑別診斷，一旦發現真有必要時，則應儘速給與抗病毒藥品，尤其是人口密集機構出現感染群聚的個案，這個策略的目標是若萬一再爆發SARS流行，可降低對醫院隔離病床的需求；另外的措施是從所有潛在可能發生SARS的病人，所分離出的流感A病毒均需送至疾病管制局的實驗室做次基因分型的分析。2003/2004年冬季，共發生68起機構群聚的疫情，也都立即執行流感A and B的快速檢測，且在採樣後立即對病人與密集接觸者投予抗病毒藥物，總計使用12,000劑；所有檢體中有23 %為流感陽性，但未發現有SARS-CoV 陽性的檢體。有趣的是後續追蹤研究顯示，在68個機構成功地遏阻類流感的流行與傳播；相對於此，有二所監獄及學校由於延遲通報而未給藥，導致類流感的持續感染而致爆發持久流行。因此在機構內發生類流感群聚的初期，若及時投與抗病毒藥品，可有效遏止流行。同樣的措施可考慮運用為控制流感大流行的策略。

展望未來：抗病毒藥品與疫苗的發展

與其他國家一樣，台灣的公共衛生體系，已全力整備以防範流感大流行，以期將可能面臨的衝擊降到最少的損害，而且我們也一再重申所有的防疫措施，必須根據SARS與流感的異同加以調整。對SARS及流感大流行二者都是由人畜共通病毒所引起，應建置可以早期發現最先感染的人類案例的量能，才能有效避免大規模人傳人的傳播。一旦兩種疾病可能感染相當數量的人類案例，或者說有相當數量的病人，並可能傳染給照護病人的醫護人員時，就可使用抗病毒藥品作預防性投藥以有效控制流感的疫情，此策略對抗病毒藥品的需求量很高，因此應事先儲備適當的劑量。而不論在那一通報定點（focal point），一旦發生人類感染病例，則傳播的速度端視發現有多早、國際社會的動員與提供支援有多快（包括抗病毒藥物及疫苗供給的速度）。台灣政府部門因而決策，採民間自行規劃申請疫苗自製（Build-own-operate, 簡稱BOO）的方式，鼓勵國內業者自製流感疫苗，另也研訂了國家的「因應流感大流行執行策略計畫」；此外，台灣專家學者與政府官員也都積極尋求與亞洲鄰國的國際合作機會。2004年冬季，在越南等國家又突如其來發生人類感染新型H5N1 流感的病例，台灣因SARS的經驗，而得以及早擬妥國家型的防疫整備計畫，以因應可能面臨的流感大流行；也可透過已建置的病毒合約實驗室的網絡，及時監測檢驗H5N1流感的病毒型別，儘早發現感染病例，而這套機制也已成為嚴重呼吸道感染的例行性鑑別診斷的方法。這些加強鑑別無症狀呼吸道疾病診斷的努力，也使得合約實驗室對監測H5N1流感的能力作好準備。事實上，我們也深信一旦人類感染H5N1流感病毒，能儘早發現個案並予以處理是防範流感大流行的關鍵，也是台灣所有合約實驗室的主要關注點。

References

1.SH Yeh, HY Wang and CY Tsai et al., Characterization of severe acute respiratory syndrome coronavirus genomes in Taiwan: Molecular epidemiology and genome evolution, Proc Natl Acad Sci U S A 101 (2004), pp. 2542–2547.
2.H-S Wu, S-C Chiu and T-C Tseng et al., Serologic and molecular biologic methods for SARS-associated coronavirus infection, Taiwan, J Emerg Infect Dis 10 (2004), pp. 304–310.
3.Center for Disease Control, DOH, Executive Yuan, Taiwan , Prevention and control of SARS in Taiwan. 2004/3/1 (http://www.cdc.gov.tw) (accessed September 15, 2004).
4.Center for Disease Control, DOH, Executive Yuan, Taiwan , Memoir of severe acute respiratory syndrome control in Taiwan. 2004/3/1 (http://www.cdc.gov.tw/sarsen/) (accessed September 15, 2004).
5.Anon , Use of quarantine to prevent transmission of severe acute respiratory syndrome-Taiwan, 2003, MMWR 52 (2003), pp. 680–683 (accessed September 15, 2004).
6.Center for Disease Control DOH, Executive Yuan, Taiwan , CDC Health Advisory: severe acute respiratory syndrome (SARS) in Taiwan. 2004/2/1 (http://www.cdc.gov/ncidod/sars/taiwan17dec2003.htm) (accessed September 15, 2004).
7.Chinese SMEC , Molecular evolution of the SARS coronavirus during the course of the SARS epidemic in China, Science 303 (2004), pp. 1666–1669.
8.Center for Disease Control, DOH, Executive Yuan, Taiwan , SARS website (http://www.cdc.gov.tw/sars/default.asp) (accessed September 15, 2004).
9. M- S Ho , I-J Su : Preparing to prevent severe acute respiratory syndrome and other respiratory infections. Lancet Infect Dis 2004;4:684-89.
《文：臨床研究組蘇益仁組主任；圖：編輯中心》