第 252 期

研究發展
2006年台灣地區念珠菌（Candida species）臨床分離株對amphotericin B與fluconazole的藥物感受性
Susceptibilities to amphotericin B and fluconazole of Candida species in Taiwan Surveillance of Antimicrobial Resistance of Yeasts 2006

近年來伺機性病原菌如酵母菌的感染，是造成免疫不全病患致病率增加的主要原因。在美國，院內血流感染中引起菌血症（candidemia）排行第四的致病菌即是酵母菌，其他研究指出，在台灣念珠菌引起之院內菌血症由1981年至1993年的病例共增加了27倍之多，這顯示抗黴菌藥物的廣泛及長期使用導致黴菌產生抗藥性議題之重要性。藉由台灣黴菌抗藥性監測計畫（Taiwan Surveillance of Antimicrobial Resistance of Yeasts, TSARY）瞭解台灣臨床上致病性酵母菌的分布及其對抗黴菌藥物感受性的變化，進而預測未來的趨勢。國衛院臨床研究組羅秀容博士實驗室以2006年收集的念珠菌臨床分離株，進行對amphotericin B與fluconazole的藥物感受性測試，並與1999年及2002年的結果加以探討，其研究結果已發表於「Diagnostic Microbiology and Infectious Disease, 2008」。

計畫內容
台灣黴菌抗藥性監測計畫，分別針對1999年及2002年所收集的632及909臨床分離株進行黴菌藥物感受性的測試，其中分別有0.5%及2.5%的菌株對抗黴菌藥物amphotericin B具有抗藥性﹝最低抑制菌株濃度值（minimum inhibitory concentration, MIC﹞≧2 μg/ml﹞；以fluconazole測試感受性，其MIC值≧64 μg/ml時，則表示此菌株對fluconazole是具有抗藥性的。Fluconazole MIC值是≧64 μg/ml的菌株比率由1999年的8.4%降低至2002年的1.9%。

在2006年的7月至9月由22家參與台灣黴菌抗藥性監測計畫的醫院中，總共收集到964念珠菌分離株，台灣黴菌抗藥性監測計畫三期的菌株分布有相同的趨勢。在2006年分離株中，Candida albicans所占的比例仍然最多，總共有419株（43.5%）、Candida tropicalis 246株（25.5%）、Candida glabrata 211株（21.9%）、Candida parapsilosis 62株（6.4%）、Candida krusei 14株（1.5%）及其他12株（1.2%）。依據檢體來源分布則為尿液406株（42.1%）、糞便158株（16.4%）、血液145株（15%）、傷口43株（4.5%）、膿汁40株（4.1%）、靜脈導管40株（4.1%）、腹水38株（4%）及其他45個部位共分離出94株（9.8%）。雖然C. tropicalis在總分離率中排行第二僅次於C. albicans，本次的分離株中以C. glabrata為尿液中分離最多的菌株。

近年來的研究報告指出由非白色念珠菌的念珠菌種（non-albicans Candida species）所引起的感染有增加的趨勢。羅秀容實驗室的研究中，菌株對amphotericin B的抗藥率從2.5%（2002年）降低到1.8%（2006年）。1999年所收集的臨床菌株中，共有三株對amphotericin B有抗藥性，都屬於非白色念珠菌的念珠菌種；在2002年則是23株中就有20株是屬於非白色念珠菌的念珠菌種。而2006年的結果也相同的有17株對amphotericin B具有抗藥性的菌株，其中16株屬於非白色念珠菌的念珠菌種，包括了12株C. tropicalis、2株C. krusei、C. glabrata及C. curvatus各一株。C. krusei及C. tropicalis對amphotericin B的感受性相較於C. glabrata或C. albicans是比較低的。另外，常被分離出來的C. parapsilosis對amphotericin B有較高的感受性（susceptibility），因此在2006年所收集到C. parapsilosis中都不具抗藥性。另外，在1999年、2002年及2006年共分離到九株C. lusitaniae對amphotericin B的感受性比其他地區發表的文獻高。

感受性實驗中所使用的另一種抗黴菌藥物為fluconazole，總共有756株（78.4%）是屬於感受性，其MIC值≦8 μg/ml；43株（4.5%）屬於藥物依賴型感受性（susceptible dose-dependent），其MIC值介於16到32 μg/ml之間；MIC值≧64 μg/ml有165株（17.1%）。結果分析發現27.2%的糞便分離株具有高MIC值，相較於其他檢體來源的分離株高很多，如尿液、血液、傷口及腹水分別為17.7%、13.1%、11.6%及7.9%。五種常分離到的菌種中，所有的C. krusei分離株MIC值≧64 μg/ml；C. albicans、C. glabrata及C. parapsilosis對fluconazole都是有感受性；然而羅秀容實驗室發現32株C. tropicalis分離株中，有18株的MIC值≧64 μg/ml。

以肉湯液體微稀釋法（broth microdilution）進行的菌株對抗黴菌藥物如fluconazole的感受性測試，有些菌株在24小時對fluconazole所測得之MIC值是屬於感受性，但在48小時所測得之MIC值≧64 μg/ml，這種與抗藥性相關的現象稱為trailing growth，這種現象會影響MIC值的判斷，尤其是對抑菌性的藥物，如azole類。在此監測計畫中，如果分離株在48小時所測之MIC值是24小時所測值大於四倍，就定義分離株具有trailing growth的現象。針對165株對fluconazole MIC值≧64 μg/ml的分離株進行trailing growth之分析，有64.8%的分離株確實有trailing growth的現象，C. krusei則沒有trailing growth的現象，此結果與C. krusei對fluconazole感受性低的特性一致。

羅秀容實驗室發現在1999年有14.7%（24/163）的C. tropicalis fluconazole MIC值≧64 μg/ml；而在2002年時，在244株中，沒有任何一株MIC值≧64 μg/ml；而令人驚訝的是在2006年有53.7%（132/246）的菌株MIC值≧64 μg/ml。在2007年發表的文章裡，針對1999年所有C. tropicalis fluconazole MIC值≧64 μg/ml的菌株利用基因序列作分型（typing），探討分離株之間的致病差異，依據diploid sequence types（DST）的結果顯示DST140型是比較普遍的一型。在2006年，C. tropicalis fluconazole MIC值≧64 μg/ml的菌株中也發現DST140型的存在。這或許可以解釋所收集到的C. tropicalis，對fluconazole的感受性有如此大的差異，但對於是否為地區性分離株所造成的結果仍需要進一步的調查。

許多研究報告顯示C. tropicalis對fluconazole MIC值≧64 μg/ml有逐漸增加的趨勢，對臨床上而言是相當重要的訊息，因為此菌種在臨床上經常被分離出來。有研究顯示相較於C. albicans，此菌種較容易對fluconazole產生抗藥性。羅秀容實驗室的研究中顯示有72.7%（96/132）的C. tropicalis有trailing growth現象，其餘36株（14.6%）是否為真正對fluconazole具有抗藥性尚需作進一步的分析。

總結
羅秀容實驗室研究結果顯示最常被分離出來的依然是C. albicans，其他則依序為C. tropicalis、C. glabrata、C. parapsilosis及C. krusei等。Amphotericin B藥物感受性測試發現有17株具有抗藥性的分離株中，有16株為非白色念珠菌的念珠菌種。整體而言，對amphotericin B的抗藥性由2002年的2.5%降低到2006年的1.8%。另一方面，對fluconazole MIC值≧64 μg/ml的菌株共有165株分別屬於C. albicans、C. krusei、C. glabrata及C. tropicalis，相較於2002年的1.9%，2006年的菌株有高達17.1%的菌株MIC值≧64 μg/ml，顯示大部分菌株有trailing growth的現象。目前臨床上的判讀是依據24小時所測得對黴菌抗藥性測驗的結果，可以避免trailing growth所造成的菌株抗藥性錯誤判斷。TSARY在臨床上扮演相當重要的角色，除了監測台灣致病性黴菌對抗藥物的差異及趨勢，也可藉由此研究提昇對黴菌感染的治療。
《文/圖：臨床研究組劉向寧博士》