第 287 期

會議報導
病人安全推動成果回顧與展望研討會報導
Conference report on Retrospection and Prospection on Patient Safety

本院群體健康研究所衛生政策研發中心（以下簡稱衛政中心）於2008年12月20日假台灣大學公共衛生學院101講堂辦理病人安全推動成果回顧與展望研討會，同時並舉辦病人安全推動成果論文海報展及論文海報競賽。

本次研討會為本院進行5年病人安全研究之成果回顧，延續2003年「全國衛生醫療政策會議」「病人安全組共識報告」之主題架構，以政府體系、社會體系及醫療照護體系為主軸，分別邀請國內相關專家進行主題演講。

會議首先由主辦單位衛政中心郭耿南主任致詞，說明本研討會之緣起，接下來邀請行政院衛生署宋晏仁副署長為本研討會致詞。副署長除對病人安全推動成果表示肯定，並勉勵與會人員繼續努力。

政府體系
第一個主題由衛生署醫事處石崇良處長講述政府體系於病人安全推動之成果與展望，過去推動病人安全的重要策略及成果包括：2003年提出全國病人安全年度目標，依據優先性建立共同目標，短期間提高醫療機構對於病人安全的重視；2004年推動全國性病人安全通報學習系統，營造正向安全文化，鼓勵從錯誤中學習的文化，並開始辦理全國病人安全週活動（病人安全我關心），加強民眾參與建立夥伴關係，並完善病人安全防護網絡；2007年進行全國性病人安全文化調查，了解醫療機構對於病人安全的態度；未來衛生主管機關對於病人安全的重點工作包括：持續推動病人安全事件流行病學與安全文化調查，強化通報與學習機制，導入團隊訓練模式，推動實證基礎之病人安全工作，規劃醫療傷害補償機制。

第二個主題為衛生署於2007年至2008年進行之全國醫療機構病人安全文化調查，報告人為計畫主持人台北榮民總醫院醫務企管部李偉強副主任。2007年病人安全文化調查共計有114家醫院參與，有效問卷21,359份，2008年200家醫院參與，有效問卷43,035份。調查結果之初步結論及建議：台灣地區醫療院所工作人員無論是團隊合作風氣、單位安全風氣、對工作的滿意度、對工作環境的滿意度等，都仍有很大的進步空間。安全文化有其地域、機構、單位、工作性質與職務之間的差異性，營造醫療機構的安全文化在不同的醫院、工作性質、管理者、層級等應有不同的策略。主管與員工之間應加強雙向溝通，以縮小彼此對安全認知的差異。安全文化指標是病人安全的領先指標，醫院定期做內部安全文化自我評量有助了解並且評估各種努力的成效。

為響應全國醫療機構建立病人安全文化，會議中邀請台北馬偕醫院企劃管理室周友三主任分享領導風格病人安全文化塑造。周主任提到馬偕醫院病人安全的建構主要包括：教會醫院組織文化，院長領導充分授權，病人安全資訊告知，全院病人安全審查及回饋，檢討院內通報系統資料，案例分享與提出改善方案，最後是保持對病人安全的正向態度。

社會體系
此議題主軸邀請台灣女人連線蔡宛芬秘書長從醫療使用者觀點看病人安全之推動。2003年衛生署成立病人安全委員會，2004年邀集包括：台灣女人連線、殘障聯盟、老人福利推動聯盟等民間團體，舉行特定族群病人安全座談會，並召開病人安全論壇，提出醫療使用者觀點的病人安全政策建議，作為政府訂定病人安全相關政策之參考。對於未來，民眾端的建議包括：多項病人安全論壇的建議仍未落實，需再加強；對於婦女親善門診及醫院無障礙空間需再檢討及評估；對於轉診、新移民女性、用藥安全及鼓勵民眾參與病人安全這些部分也應加強。

國衛院兼任研究員侯勝茂教授接著針對國內病人安全推動沿革及成果做一回顧，並對「醫療照護體系」部分的4場演講進行引言。

醫療照護體系
此部份之討論以醫師、護理人員、藥師及醫療資訊系統之運用為出發點。首先由財團法人奇美醫院林宏榮醫務秘書演講「實踐醫師諾言—醫師參與病人安全的經驗談」，報告中提到奇美醫院在病人安全的成果包括：檢驗危險值電腦簡訊通知系統，全面實施手術部位註記，實施電腦交班系統，實施醫師自願通報系統，實施檢驗危險值回覆系統，建立加護病房交班系統，及升級電腦交班系統；在實踐醫師諾言部分包括：病人安全是醫師諾言，建立安全的醫療環境，必須參與系統的改變，從通報中學習與改善，建立安全第一的文化，醫學教育是病人安全起點，團隊合作是未來重點，一本初衷實踐病人安全。

接下來是護理人員照護安全推動成果，由台北榮民總醫院護理部陳玉枝主任進行分享。陳主任表示，為加強護理人員照護安全，中華民國護士護理師公會全國聯合會於民國2003年執行加強護理人員「病人安全照護」教育訓練專案，並製作給藥安全、病人辨識及輸血安全之教學光碟影片；2007年以醫療品質改善突破系列（BreakThough Series， BTS）加強病人跌倒之預防；此外，在加強護理照護安全方面，推動提昇管路安全，確保管路放置正確性，減少管路滑脫，減少管路造成的感染及防止錯接。陳主任期望未來能定期修訂醫院及診所病人安全作業指引，加強輔導醫療院所落實執行指引，促進醫療團隊溝通的正確性及時效性，增加以實證為基礎的安全照護專業研究。

藥師方面由台大醫院藥劑部林慧玲主任報告「用藥安全推動成果與展望」。以台大醫院為例，藥師參與處方覆核、癌症化療與無菌製劑調製與稀釋、臨床試驗用藥管理、住院用藥監測、藥品不良反應通報、藥品資訊平台之建置、以及病人用藥衛教，以加強用藥安全。林主任建議政府應鼓勵開發小兒製劑，直接交付原廠包裝；門急診調劑作業應先覆核處方與藥歷再調配藥品、覆核藥品、交付藥品與病友衛教；住院系統則必須由藥師確認處方正確，護理人員才可給藥，並應將護理給藥紀錄電子化；化療藥品開方調製應朝全自動化，以確保正確性與人員安全；藥師需參與病房迴診、提供藥品諮詢、以及參與急救團隊，以降低死亡率與醫療成本。

最後由台北市立萬芳醫院許明暉副院長提供醫院資訊系統於病人安全的應用經驗，回顧醫院資訊系統改善病人安全機制，包括：（1）改善溝通；（2）提供資訊與知識取得管道；（3）協助計算；（4）監測；（5）決策支援。利用資訊科技提昇病人安全的部分，包括：（1）藥物安全資訊系統；（2）外科病人安全系統；（3）不良事件通報系統；（4）高風險檢驗檢查結果提示；（5）顯影劑注射警示系統（Anti-CIN System）；（6）臨床知識庫與醫令系統結合；（7）線上交班系統（E-Handoff）；（8）跌倒預防。目前醫院資訊科技於病人安全應用所面臨的阻礙包括：（1）缺乏資金投入、（2）缺乏標準及（3）文化認知障礙。

會議最後由衛政中心侯勝茂兼任研究員針對病人安全之沿革及成果做一個整體回顧，全體與會人員並建議未來應該努力的重點包括：（1）病人安全年度工作目標應定期做評估，若已經很有成效則可在下年度去除，新增其他比較重要的病人安全工作項目；（2）病人安全用藥紀錄涉及個人隱私，但建議在適法的情況下開放，讓病人可以帶著用藥紀錄就醫，到其他醫院或給其他醫師治療時作為參考，以了解病人用藥史，避免開立不適當的藥物或重複開藥等問題；（3）醫療團隊的溝通非常重要，應該要加強並建立安全文化；（4）醫院推動病人安全已經相當進步，但病人認知不足的狀況應該要更加強改善；（5）診所、安養機構、老人之家的病人安全推動不足，應該要有全面性各層面醫療機構的整合計畫，建立整合性醫療照護系統（Integrated Health Care Delivery System，IDS）；（6）資訊系統應用於病人安全上相當重要，也很成功，但礙於各醫療機構的經費不足，可能只有少數機構能加以建置，或許可從經費耗用較少的系統做起；（7）應效法美國藥物食品檢驗局（Food and Drug Administration, FDA）將藥品條碼化，以追蹤用藥安全。

海報論文展與競賽共徵得論文摘要196篇，經專家審查後，有30篇獲選優秀論文，並於研討會中展出。其中前11篇優秀論文於研討會當天參與競賽，由專家委員與作者對談及評分，獲得前五名之論文題目依序為：（1）病人安全工作目標之落實及追蹤：彰化基督教醫院；（2）推動電腦交班系統：財團法人奇美醫院；（3）檢驗危險值通報的具體效益：中國醫藥大學附設醫院；（4）「麻醉品質有保證」，優良麻醉品質成果：中國醫藥大學附設醫院；（5）提升化學治療品質指標監控成效：台中榮民總醫院；於研討會閉幕時頒獎予此5篇優秀論文海報之作者代表。



這次大會與會者將近230人，來自政府衛生機關、學術界、學生、民間團體代表、醫師、護理人員、藥師及醫院管理人員。除了對病人安全進行的回顧與展望報告，並對未來病人安全之推動進行相當熱烈的討論，更有30篇病人安全推動成果論文海報共襄盛舉，促進推動經驗之分享。期望在各界的努力之下，未來病人安全推動的成果更豐碩，使病人就醫更有保障。
《文/圖：群體健康研究所衛生政策研發中心陳欣欣》