第 315 期

會議報導
2009年致病性黴菌研討會紀事（二）
Summary of Symposium of Medical Mycology（Part II）

三、抗黴菌藥物臨床實驗之歷程
一個新的藥物正式上市之前需要數十年以上的時間，經由漫長的動物實驗以及人體實驗後，才能正式用來使用在臨床治療。Dr. Edwards說明進行抗黴菌藥物臨床試驗艱鉅和複雜的過程，因為缺乏感染的替代標誌物，如何準確地定義感染型式與利用診斷工具，以及雙盲實驗的進行，都使臨床試驗複雜化，也降低了製藥公司加入研發的興趣。然而在2007年合併使用Caspofungin/posaconazole藥物成功治癒C. krusei的感染病例，使得製藥公司開始有興趣再度投入研發抗黴菌藥物的市場。因為研發抗黴菌藥物費時耗錢，Dr. Edwards建議應以合作的方式共同開法與制訂研發策略，以期達到最大的效應。

在進入臨床試驗階段，藥物劑量的正確估算與使用，是另一個需要關注的焦點。因Amphotericin B是一很強之殺菌劑，但本身亦具有高度毒性，何時該使用較低毒性改變劑型之Amphotericin B是臨床醫師的考驗。再者，減緩抗黴菌藥物與其他藥物的交互作用，也是在研發上值得探討並改進的部分。台大醫院孔祥琪醫師以其整理1975到2009年文獻及其實際經驗，提出了抗黴菌藥物在臨床試驗所面臨的許多挑戰，包括進行臨床試驗的病人通常已經由層層條件篩選，而所得的結果又容易受到許多因素的影響，因而降低其代表性。基礎研究和藥物臨床試驗的相互合作，雖已有努力和共識，但如何能夠做出好的決策，以及如何在老藥中找到新的用途，是一個艱深但卻又不能忽視的課題。

四、台灣致病性酵母菌流行病學的研究
本院羅秀容博士研究團隊分別在1999、2002與2006年針對致病性酵母菌進行台灣黴菌抗藥性監測計畫（Taiwan Surveillance of Antimicrobial Resistance of Yeast，TSARY）。監測的菌株是來自分佈於北中南東20多家醫學中心及區域醫院之微生物實驗室，由不同病人檢體所分離之菌株。監測結果發現，整體而言，念珠菌好發部位與其菌種的分佈沒有明顯的改變；由檢體來源區分，菌株分離率依序分別為尿液、痰液、血液、與傷口；以菌種來分，白色念珠菌佔最多，其次依序為C. tropicalis、C. glabrata、及C. parapsilosis。值得一提的是，在非白色念珠菌中，在台灣C. tropicalis菌株分離率比歐美盛行的C. glabrata高，此C. tropicalis菌種對常用的fluconazole藥物抗藥性比例高，是值得關注本土課題。

羅博士團隊亦分別於1999、2001、2002及2005年對高危險群HIV感染的病人進行口咽採樣。目前發現所分離的菌種數有逐年增加的趨勢，同一檢體分離出多於一種菌種的個案亦明顯增加；另外，在與TSARY合作醫院的感控醫師共同努力下，發現正在服用抗結核菌藥物（antituberculosis agent）的病人，與分離出具抗藥性菌株有明顯的關連性。研究團隊藉監測計畫在第一時間鑑定出新興的致病菌種與抗藥性的問題，可提供全國黴菌感染之流行病學資訊，也提高醫護人員對黴菌感染的關注，因此將TSARY每4年全台採樣一次的頻率，提高為每3年採樣一次。

五、台灣黴菌感染分子流行病學與其快速檢驗系統之建立
黴菌感染日漸普遍，亟需有效監測與感染管控策略，如何建立更有效且穩定的分子鑑定方法，成了勢在必行的趨勢。疾病管制局李淑英博士介紹了近年來多種分子快速鑑定的方法，例如逢機增幅DNA多態型（rapid amplified polymorphic DNA，RAPD）、脈衝式電泳法（pulsed field gel electrophoresis，PFGE）、重複序列PCR（repetitive sequence-based PCR，rep-PCR）、增幅片段長度多態型（amplified fragment length polymorphism，AFLP）、以及多重基因座序列分型法（multilocus sequence typing，MLST），而疾管局也已發展出PCR、PCR-EIA、real-time PCR以及微珠陣列分析法（microsphere beads array method）來鑑定檢體中18S rDNA與內轉錄區（internal transcribed spacer，ITS），用以區別其中多種病原菌。

李博士團隊以分子分型分析全省收集之菌株，發現其型別與抗藥性高低、地理區域、分離部位以及院內感染與否無關；另以MLST法比較台灣菌株和世界其它地區所分離的菌株之親緣關係，得知台灣除少數來自愛滋病人的菌株外，多半獨立於歐美主要菌株群外，而與日本類源性較近。根據1999–2006年TSARY的資料，發現C. tropicalis雙套序列基因型（diploid sequence types，DST）與抗藥性的關聯：C. tropicalis的DST 98與DST140對於fluconazole的抗性（MICs≧64 ug/ml)，以及DST 164之於flucytosine的抗性（MIC≧8 ug/mL) ，皆未受到時間與空間的影響且有顯著的相關，並持續的在台灣各區出現，這一現象值得我們關注。

目前全球MLST資料庫中DST共有724筆資料，對偶基因（alleles）共有619筆；經李博士研究團隊的努力，台灣目前提供之新的DST計有44筆（占6.1%），新的對偶基因計有26筆（4.2%），除了與國際接軌，更有助於了解念珠菌全球分子流行病學。

六、台灣念珠菌感染研究之現況
中國醫藥大學附設醫院何茂旺醫師比較台灣與國外念珠菌感染的研究情形，發現台灣有較嚴重的念珠菌血流感染，其中以白色念珠菌為最常見，約佔51%，其次為C. tropicalis，約佔20%的比例。以中國醫藥大學小兒科2002–2007年間的小兒菌血症個案進行研究，也發現類似的比例（白色念珠菌仍為最高為，占45%，次高為C. parapsilosis，占32%)。根據近20年來的統計資料，也發現台灣地區念珠菌血症的死亡率43.1–60.7%與歐美國家的37.9–39.2%不同。黴菌感染流行病學的研究結果會因不同區域及研究族群而異，因此在進行念珠菌血症監控與管理時，地區性基礎研究相較於全球性研究更加重要，欣慰的是有越來越多的專家學者與臨床醫師投入這方面的研究。


《文：國家衛生研究院感染症研究組張德斌博士後研究員、羅秀容副研究員；圖：林志兆》