第 423 期

出版資訊
歐洲職業安全衛生署出版「退伍軍人菌與退伍軍人病：政策綜觀」
European Agency for Safety and Health at Work (EU-OSHA) publishes Legionella and Legionnaires' Disease: A Policy Overview

於1976年因感染嗜肺性退伍軍人菌（Legionella pneumophila）與相關退伍軍人菌種（Legionella）而引起之細菌性疾病，與被污染且水溫高於環境溫度的供水系統有關，此類疾病統稱為退伍軍人病，嚴重程度和範圍依臨床症狀有輕度發熱性疾病（龐蒂亞克熱）與致命性肺炎（退伍軍人病）。許多天然供水系統都有小部分的退伍軍人菌種，但此細菌特別適合在建築物中溫暖的人工繁殖水生環境，例如冷卻塔，旅館、住家、船舶和工廠的供水系統，呼吸治療設備，噴泉，噴霧裝置，以及水療池（包括水療池、熱水池和漩渦浴池）。

退伍軍人菌存在於自然或人為環境中，感染途徑為吸入受污染的水之飛沫微粒、煙霧或飛沫；所有人皆有可能感染退伍軍人病，個人因素使危險性增加的有年齡、疾病、免疫系統抑制與抽菸等。根據感染源可分為社區感染（工業區或當地）、旅遊感染（住宿於旅館）與院內感染（醫院）。在醫療院所，淋浴可能是院內感染的主要但非唯一的來源，其他出水口，例如已填充或用自來水清洗過的增濕器、呼吸設備和噴霧器等，都有可能是退伍軍人菌的感染源。而社區感染幾乎都可歸因於吸入來自設備已受污染的飛沫微粒，如冷卻塔、熱水池、工業設備和室內噴泉；其他相關的設備還有當地的供水系統、應用於食品展示的噴霧裝置、天然噴泉與溫泉。各感染源的危險因子如下表所示。

表、感染退伍軍人病之危險因子

資料來源：Legionella and Legionnaires’ Disease: A Policy Overview, pg.3.

嗜肺性退伍軍人菌是伺機性感染細菌，可生存於無菌或純淨水中，在非無菌自來水更容易繁殖；已有研究顯示，嗜肺性退伍軍人菌可以在無菌蒸餾水和無菌自來水存活很長時間，但並沒有繁殖，而其他微生物不僅可以甚至會加速繁殖此菌。1980年發表了第一份阿米巴變形蟲與嗜肺性退伍軍人菌之間關係的研究報告，隨後即證實退伍軍人菌可寄生細胞內；對於退伍軍人菌在自然和人工環境中的生存和成長，原生動物是一個重要的載體，並已在環境中檢測到退伍軍人菌種菌源。

與活水相較，生物膜（biofilm）是退伍軍人菌生存和成長很重要的環境，供水系統形成生物膜的可能原因很多，包括供水系統的材質與源水中存在的營養物質、汙垢與腐蝕、溫暖的水，以及停滯或流速低的水（例如配水管的底端、儲存槽）等，這些地方一旦形成生物膜，就很難從複雜的管道系統清除，而汙垢與腐蝕也提供微生物在供水系統中的生長因子與營養物質。生物膜的增長情形嚴重的話，會造成水管阻塞或不流暢，如此一來，更增加了退伍軍人菌生長的風險。建構供水系統的材質也與生物膜的生成有關，有些管道材質不僅適合微生物（包括退伍軍人菌）生存更促進其繁殖；天然材質製成的零件，例如橡膠墊片，既提供營養豐富的基質，亦是微生物繁殖的良好環境，而這些營養物質也會浸入供水系統。

供水系統裡的生物膜和原生動物提供退伍軍人菌雙重保護作用，首先是因為有機物增加而減低消毒劑的活性，其次是在原生動物裡生長的細菌（包括退伍軍人菌）對於氯和其他抗菌藥物的耐受性更高。醫療院所、旅館等的複雜供水系統，即使定期維修清理，仍然容易形成生物膜；當溫度控制或消毒方法等管控措施放寬，微生物就會迅速地繁殖，也增加了退伍軍人菌生存的風險，而退伍軍人菌即以所污染之處為起源，然後污染其他系統。

退伍軍人病不僅是一個公共衛生的疾病，對職場員工而言也是危險因子。醫療院所、旅館、休閒產業的員工都有可能是患者，而訪客則可能暴露於遭退伍軍人菌污染之飛沫微粒；在同一棟大樓或廠房的員工以及附近鄰居，也可能暴露在風險中。此外，負責這些場所的維修人員，暴露在退伍軍人菌的風險也會增加。最近的一項研究顯示，退伍軍人病的爆發可能是由在建築設備製造工廠的金屬產品在水前處理過程中遭受污染。因此，排水、清潔和殺菌處理，建議使用異噻唑酮（isothiazolone），以利於各系統裡滅除退伍軍人菌。

適合退伍軍人菌生長的環境：退伍軍人菌暴露風險之設備：退伍軍人菌風險控制：
控制暴露於退伍軍人菌風險的措施，通常藉由防止細菌在系統中擴散，並減少暴露在水滴與飛沫微粒。注意事項包括：根據歐洲疾病控制中心（European Centre for Disease Control, ECDC）自1995至2004年間的資料顯示，歐盟25個會員國有關退伍軍人病的發生率，冰島和挪威的總發生率在1996至2002年間是增加的，而2002年後則呈現穩定的狀態，部分原因可能是因為有了更先進的診斷方法，例如尿液抗原測試。而2005年的報告顯示，23個歐盟國家裡，退伍軍人病例共4,189例，發生率最高的國家是西班牙，每10萬人有3.36例，其次是冰島，每10萬人有2.38例；整體的發生率則為每10萬人有1.06例。

而根據歐洲退伍軍人菌工作小組（European Working Group for Legionella Infections, EWGLI）於2007年調查的資料顯示，歐洲退伍軍人病例增幅最大的是社區感染與旅遊感染。在歐洲，通報為旅遊感染的病例逐年增加，於2008年946例達最高峰。當然，僅由數字很難判定病例是否真的增加，還是因為更好的診斷方法而增加確診病例；但是，隨著全球旅遊人數的增加，空調與其他供水系統的使用量也大增，而休閒產業因經濟壓力從而降低維護預算，無法好好地管控感染源，這也可能有某種程度的影響。

綜上所述，退伍軍人菌的來源與生態已廣為人知，診斷方法、流行病學研究與數據登錄等皆大幅地改善。雖然病例數在過去幾年仍微升，但現今狀態已很穩定，然尚未減少。因此，更需要辨認危險因子，以改善管控措施。此份政策綜觀的報告分析了國際組織現行的政策，包括世界衛生組織（WHO）、國際標準化組織（ISO）等，以及區域性之經濟與政治聯盟，例如歐盟；目的是提出控制退伍軍人菌作業架構，以及其他規範性文件，便於他國立法或制定標準作業、法規、指導方針等之參考，以利保護員工與一般民眾免於退伍軍人菌的感染。此報告全文可參考歐洲職業安全衛生署網頁。

參考資料：
  1. 醫院退伍軍人菌環境檢測作業及其相關因應措施指引，衛生署疾病管制局，2010年8月初訂。
  2. 行政院衛生署疾病管制局，退伍軍人菌控制作業建議指引，2007年8月。
  3. 蘇勳璧等，台灣地區疑似退伍軍人症群聚感染之病例調查，疫情報導：第23卷第11期，623-630頁，2007年。
  4. 蘇勳璧、鄭麗容、周振英、張登欽，台灣地區之退伍軍人症，台灣衛誌：第26卷第3期，177-183頁，2007年。
  5. 賴淑寬，退伍軍人症簡介及台灣流行病學現況，疫情報導：第21卷第7期，499-514頁，2005年。

《文：編輯中心陳筱蕾整理；圖：出版品封面》