第 503 期

學術交流
中國大陸H7N9禽流感疫情現況─北京中國預防醫學會、中國疫控中心、北京疫控中心及地壇醫院訪察記行
Updates of H7N9 Avian Influenza activities in Mainland China- Report of site visits to Beijing

為了全面瞭解中國大陸H7N9禽流感疫情，在歐巴尼（Urbani）基金會許國雄執行長及王美莉專員與中國預防醫學會秘書長蔡紀明的連繫下，包括剛自台大醫院感染科借調的本所感染症組副所長陳宜君教授與筆者一行4人，於5月1日抵達北京。5月2日由預防醫學會邀請中國疫控中心（CDC）首席流病專家楊維中副主任、北京疾病中心感染病地方控制所王全意所長、地壇醫院感染科盧聯合主任等共16人舉行3小時的H7N9疫情會議，針對H7N9的感染源、家禽市場政策、病毒在侯鳥及各類禽類的感染監測、病人的臨床表現、實驗室各項檢查變化、抗病毒藥物治療、病毒學、疫苗研發，以及今冬可能的疫情演變等深入討論，雖然與媒體及文獻上的疫情資料大底相符，但面對面地討論提供了一個H7N9疫情完整的面貌。

截至5月4日為止，中國大陸已有128位H7N9病人，其中28人死亡，到目前為止出院的只有25人，其餘病人都仍重症住院中。因此，H7N9的毒性可能比H5N1更嚴重。在病人的實驗室檢查中，確定大部分病人皆發生血球低下，尤其是淋巴球少於200/cum，顯示有出現SARS相似的細胞激素風暴（cytokine storm）或噬血症候群（hemophagocytic syndrome），因此造成肺部的白化或急性呼吸窘迫症候群（ARDS）。病人早期如以抗病毒藥物達菲（即克流感）治療，病情可在24小時內獲得改善。中國大陸仍要經實驗室快篩陽性才給藥，但要疫情進入高峰時，建議不必再篩檢，應立即給類流感病人抗病毒藥物，以爭取治療黃金時間，或甚至對密切接觸者予以預防性投藥。

中國大陸能在H7N9發生時早期診斷出全球第一例病例，其診斷經過令人好奇。楊維中主任認為是他們在SARS後進行幾項例行監測，包括SARS及不明原因的肺炎，以高通量分子檢測系統診測有關，台灣在成大頂尖計畫中購買的PLEX-ID亞培高通量儀確具此種功能，對不明原因病源之發現確可發揮作用。

此次H7N9疫情最詭異的是感染源仍撲朔迷離，除了確定活禽市場是感染源外，在候鳥及水禽的資料仍欠缺，可以想見在農業監測上的不易進行。但在上海、北京等關閉活禽市場政策後，這些地方的新病例已減少，顯見市場活禽是重要感染源之一，但在感染源未澄清前，目前如此廣泛的分散在華南、華北等十多個省市發生病例，也顯示感染源的廣布。幸運地是，在關閉活禽市場及天氣轉熱後，H7N9新案例似乎已減緩。

由於感染源的不明，加上病毒的演變，今冬及明年的疫情會是一大挑戰，包括H7N9是否會與冬天的季節性流感病毒進行重組，而衍生出一個新病毒；或H7N9繼續突變，目前已有HA的Q226L及PB2 672部位兩個突變，如再發生一至二個突變，是否會引起人傳人；或幸運地，此波H7N9是否與SARS一樣，在夏天後消失無蹤。這些未來的演變幾乎無法預測，只有做好各項準備工作方能應付。持續監測這些突變及傳染資訊是政府目前及未來防疫最重要的工作。

大家都同意H7N9應立即進行疫苗的製造。目前有上海株及安徽株已經WHO選用來作為疫苗株，但在生物特性未澄清前，以現有兩株進行製造仍存在風險。本院將在取得這兩疫苗株時，將同時進行各種生物活性分析，如免疫力、致病力及複製能力等，只有在確效及安全無虞下方能進行臨床試驗。在今年9月應可進入第一期臨床試驗， 10月應可初步澄清疫苗的各項資料而決定生產與否。

世界衛生組織（WHO）已在前兩週組成了一個40人的專家團隊赴中國大陸，主要是確認H7N9的感染源及是否有人傳人的證據。到目前為止，已有3起群聚案例，但在篩選的上千密切接觸者所進行的檢體測試中，皆未見陽性案例（除了北京一例外）。因此，現有的證據似乎不足以支持已發生有效性人傳人。未來的發展如何須密切觀察。

另一項比較詭異的事是病人免疫系統對H7N9病毒的血清免疫反應。一般流感病毒在發燒的一兩天即會出現抗體反應，但此次H7N9病例似乎與SARS病毒的免疫反應相似，抗體的反應力不僅低且延遲出現。一般而言，如果出現嚴重疫情的病毒皆有此種TH1/TH2免疫反應不正常的現象，而導致嚴重的免疫傷害，在實驗室診斷上特別造成困擾。由於快篩的診斷率低，血清反應又不可靠，此後H7N9的診斷應以分子生物學RT-PCR方法取痰液進行檢驗，否則會出現偽陰性狀況而延遲了治療。

由於本所研究室在過去4年持續進行了以醣類結合技術（glycan binding assay）去鑑定流感病毒HA與人體呼吸道上皮細胞結合的型別研究，禽流感病毒主要結合到下呼吸道及肺部的SAα2,3G受體，而季節性流感病毒另外可結合到上呼吸道上皮細胞的SAα2,6G受體，造成人傳人。因此，筆者提出能與中國CDC合作，由台灣提供人才及技術，中國大陸提供H7N9病毒，以監測H7N9的演變，此為目前重要的疫情資訊，而共同合作研究，也獲得了中國疫控中心的應允，將進一步連繫促成。

5月3日參觀北京地壇醫院，這是一家最現代化的新興感染症病治收治醫院，有最現代化的隔離措施及防護與治療設備，他們都已準備好動員。5月4日順利圓滿回台。

致謝：感謝本院在此次北京行的旅費支持，以及歐巴尼基金會的連繫。
《文/圖：感染症與疫苗研究所蘇益仁所長》