NHRI Communications
會議報導
台灣細菌多重抗藥性問題嚴重－多重抗藥菌之流行病學及感控國際研討會紀實
Report on 2013 MIRL Symposium - Multidrug Resistance: Epidemiology and Infection Control
背景抗生素抗藥性已是全球性的重大公衛問題，世界衛生組織（WHO）及國內外專家皆呼籲大家重視，WHO並將抗生素抗藥性列為2011年4月7日世界健康日的主題。為瞭解國內微生物抗藥性的普遍性及趨勢變化，何曼德院士在1997年回台主持本院臨床研究組時（現為感染症與疫苗研究所（以下簡稱感疫所）），首先成立「微生物感染症諮詢實驗室（Microbiology and Infectious Diseases Reference Laboratory, MIRL）」，執行微生物抗藥性相關研究計畫，其目標除了研究，還含括「倡導」實驗室相關的科學教育，與科學家、醫師及技術人員的互動，更包含與政府官員的互動。何院士並於隔年成立了「台灣微生物抗藥性監測計畫（Taiwan Surveillance of Antimicrobial Resistance, TSAR）」，此計畫主要目的為定期監測國內不同細菌對各種抗生素感受性的變化，並偵測新興或正在浮現的抗藥菌。
TSAR計畫於1998年開始第一期（TSAR I），自分布在台灣北中南東4個地區的醫學中心及區域醫院收集菌株，由本院微生物研究諮詢實驗室進行抗敏性測試，每次計畫期間間隔兩年，執行迄今已完成8期之監測。監測結果除整理發表於感控雜誌、微生物及感染症國際期刊，並於每一期的第二年與疾病管制署、學會或醫療院所共同辦理研討會，邀請國內外領域專家演講，除分享該期監測結果，提供近期的抗生素抗藥新知，也讓醫院相關人員有交流經驗的機會。TSAR VIII於2013年完成，本院為強化與其他單位交流，並藉此機會與第一線的醫事從業人員、領域專家、相關研究人員及政府機關共同研議出可行的抗生素抗藥性感控政策方案，特與疾病管制署自2012年開始委託執行之「國內多重抗藥性細菌之基因型變異現況及臨床相關資料之蒐集與流行病學研究」科技研究計畫，共同辦理2013年的MIRL研討會，並以此計畫之研究目標，也就是微生物抗藥性目前最為重要「多重抗藥性細菌」問題為研討會主題，2013年8月3日及4日分別假台北三軍總醫院及台南奇美醫院辦理兩場「多重抗藥菌之流行病學及感控國際研討會」。
演講內容
本次會議特別邀請英國Dr. Neil Woodford及新加坡Dr. Dale Fisher各針對多重抗藥性之革蘭氏陰性菌及陽性菌進行主題演講。近年來，因為革蘭氏陰性菌對廣效性頭孢子素抗藥性的增加，造成最後線抗生素碳氫黴烯抗生素（carbapenems）使用的增加。Dr. Woodford是英國公共衛生機構抗藥性及院內感染諮詢實驗室的主任，他的演講著重在會產生碳氫黴烯酶的腸科桿菌（carbapenemase producing Enterobacteriaceae, CPE）。英國2003-2007年期間，每年只分離出2-4株CPE，但2012年已大幅增加至近800株，這些CPE以克雷伯氏肺炎菌（Klebsiella pneumoniae, KP）為最主要的菌種。碳氫黴烯酶中以KPC（KP carbapenemase）造成的威脅最嚴重，有些國家KPC的擴散是因同一KP菌群基因型擴散所造成，但也有經抗藥質體在不同菌種及菌屬間的傳播所造成。目前只剩下克痢黴素（colistin）對85%以上的CPE還具有抑制效果，而CPE可經由醫療、旅遊、貿易等多種途徑傳播至不同國家，Dr. Woodford認為各國國內與國際間的監測，對於控制CPE菌之傳播具迫切的重要性。除了研究抗藥細菌的流行病學及抗藥機制，我們急需快速的鑑定方法及掌握高風險病人在醫療院所間的動向，以即時採取適當的介入管制措施加以防治。
新加坡國立大學醫院感染科主任Dr. Dale Fisher則報告抗甲氧苯青黴素金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA）在亞洲的趨勢及演變。雖然MRSA仍是大多亞太國家院內感染的主要病原體（HA-MRSA），近年來許多國家包含亞洲之社區相關（CA-MRSA）和動物相關的MRSA（LA-MRSA）在不同國家中增加，而新加坡和台灣經由感控和抗生素使用管制的介入，HA-MRSA感染率已逐漸降低，如果此介入措施可維持及擴展，應也可降低社區MRSA的感染。
本院感疫所陳宜君副所長，引用「世界經濟論壇」的結論，指出人類健康最大的威脅極可能來自於抗藥性微生物引起的感染。過去70年人類高度依賴抗生素，而輕忽審慎使用抗生素的重要性及感染管制等介入措施的必要性，再加上藥物研發停滯，目前已面臨因抗生素抗藥性將無藥可用的窘境。陳副所長強調需大家携手共同努力以控制抗藥性問題的日益加劇；而抗藥性監測可以提供抗生素使用狀況、抗藥菌的出現和蔓延之訊息，是評估情勢、排定優先順序、應採取之介入性措施等決策之必須，也是評估介入措施成效的重要工具。但是，若只有監測資料而無改善措施，則其價值是被質疑的。然而資源是有限的，如何適當分配在有限資源下進行抗藥性監測，及時回饋，並兼顧介入措施，也是重要議題。陳副所長提出多重抗藥性菌株（包括異常事件）的偵測和管理現況之不足及面臨的挑戰，並分享進行抗生素抗藥性監測時之注意事項。
筆者則報告國內多重抗藥菌的盛行率，TSAR資料顯示，國內多重抗藥性問題不只於住院或高年齡群病人，門診及小兒病人也盛行，如：來自小兒、成人及年長病人之大腸桿菌，對廣效性頭孢子素的抗藥性已各高至20%、35%及43%，而MRSA在加護病房、住院病人及門診病人之盛行率亦各維持於63%、58%及48%。另外值得關注的是抗藥性明顯增加的菌，包括抗萬古黴素的屎腸球菌及抗氟喹諾酮類的不同菌種，我們需進一步研究這些抗藥性增加的原因，以採取特定介入措施增加防治效果。
TSAR VIII資料顯示，抗碳氫黴烯的鮑氏不動桿菌混合體（carbapenem-resistant Acinetobacter calcoaceticus-A. baumannii complex, CRACB）由2002年的<3%急遽上升至2010年的55%後，2012年又增高至66%，ACB混合體中以A. baumannii (AB)最常見。郭書辰醫師則詳細報告CRAB的相關因子及其分子流行病學。多變數分析顯示，來自於年長的病人、非血液的檢體來源及來自於加護病房（ICU）或地理區域，是CRAB的相關獨立因子。帶有不同抗藥基因的CRAB盛行於台灣不同地區，但有些抗藥菌可能是經由轉位子在不同AB菌株間傳播，而非單一株菌的擴散。
對碳氫黴烯具抗藥性的腸科桿菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE）在全球的傳播及增加導致治療上的困難及高致死率，是一個重要的全球健康威脅，此研討會即有3場CRE相關的演講。首先由本院感疫所蕭樑基研究員報告疾管署對CR肺炎克雷伯氏菌（CRKP）及大腸桿菌（CREC）2010年及2012年的研究，發現於台灣地區，外膜蛋白通孔突變導致藥物無法穿透且帶有AmpC乙內醯胺酶或ESBL廣效性乙內醯胺酶，是CRE對carbapenem類藥物具抗藥性的主要機制，但2012年曾發生帶有KPC-2-CRKP群突發。CRE菌除了在人與人之間傳播外，CRE的抗藥基因也很容易在細菌間傳播，是目前國內CRE抗藥性亟需高度關注的課題。
奇美醫院的陳郁慧感控專員強調，因大部分的CRE感染發生在重症病患，而CRE感染是難以治療的，有些病人甚至於無法治療，半數血液感染CRE的病人會導致死亡，CRE的感染管制非常重要，除了手部衛生、接觸感染的預防措施、醫護人員的教育、抗生素使用管理等，還有「檢測及保護」策略，包括高危險群病人CRE的主動篩檢、病人和工作人員集中照顧及嚴謹的環境衛生清潔。這些感染管制措施的落實，是控制CRE擴散的主要關鍵，遏止這些致命的感染，即時行動有其必要性。
台北榮總林邑璁醫師及奇美醫院湯宏仁醫師分別在台北及台南場報告國外CRE治療之現況，也分享他們治療CRE的經驗。在可預見的未來還沒有新藥供臨床使用，而此兩位感染症專家的報告，除提供這些不同藥物組合療效及限制的最新資訊，也進一步顯示CRE治療的高難度及CRE管制的挑戰與急迫性。
結論及政策建言
多重抗藥菌的問題，需要不同相關機構的介入及合作，從多層面夾攻及探討解緩方案。目前WHO及美國疾病管制局建議改善多重抗藥菌問題的介入措施，主要以預防感染及抗藥菌傳播、追蹤抗藥性、改善抗生素使用，以及研發新抗生素與診斷方法的4個層面著手。
- 預防感染及抗藥菌傳播：除加強現有院內感染預防計畫的執行，也需在社區及診所推動手部衛生運動、鼓勵醫療機構對高風險患者進行主動監測、鼓勵實驗室使用快速診斷方法偵測多重抗藥菌，以及建立追蹤多重抗藥菌高風險病患在醫療機構間移動的系統。
- 抗藥性的追蹤：建議探討如何增加藥敏測試結果準確度和及時性報告、持續現有的抗藥性監測計畫（包括長期多中心監測及特定抗藥菌的監測），並加入長期醫療照顧機構為監測對象、及調查社區和環境多重抗藥菌的來源。
- 改善抗生素的使用: 除持續並擴大抗生素管理方案，建議增加非人醫界之抗生素使用資料的透明度，亦建議利用健保資料庫追蹤特定族群抗生素的使用。
- 建議相關單位提供資源支持新抗生素和診斷方法的研發。
《文/圖：感染症與疫苗研究所楊采菱副研究員、陳宜君副所長》