第 282 期

會議報導
第三屆衛生政策學術研討會
The 3rd Annual Meeting on Health Policy Research: Health for All, November 29

為促進國內衛生政策學術交流與合作，本院群體健康研究所衛生政策研發中心(以下簡稱衛政中心) 郭耿南主任於2006年開始主導規劃與不同學術機構合辦大型衛生政策學術研討會。今年衛政中心於11月29日與台大公共衛生學院暨其國際衛生研究中心、陽明大學衛生福利研究所共同舉辦第三屆衛生政策學術研討會，主題為「全民健康（Health for All）」，並分為「健康之決定因子」與「全民健保之影響評估與未來」兩項議題進行討論。

「健康之決定因子」之報告主題包括「台灣健康國民之省思」、「健康之社會決定因子」、「飲食營養、生活型態不當之健康雙負擔」，以及「台灣醫療服務表現」等。首先由衛政中心郭耿南主任就2020台灣健康國民白皮書研擬之過程與成果做一綜合性的報告，並提及此白皮書的出版乃首次由國內學界主導，結合政府及各界共同完成的一份報告，過程中運用多種凝結共識的方法及公聽會，落實意見多元化的目標。該報告不僅為政府提出一個全民健康的未來藍圖，也透過跨部會意見整合，對未來欲建立的健康指標及健康監測資料庫提出前瞻性的建議。

台灣大學公共衛生學院江東亮教授以歷史回顧的方式來闡述健康決定因子典範的轉變，從瘴癘說、細菌說、生活形態/行為，最後談到健康之社會決定因子。江教授認為社會決定因子才是上游根本解決之道，而公共衛生最重要的任務則是創造一個可以讓人們生活無虞的環境。

中研院生物醫學科學研究所潘文涵教授從生活形態不當及飲食營養的角度切入，談到國人十大死因由感染症轉變為慢性病，與飲食型態改變及微量營養素的攝取之趨勢相當吻合。此外，肥胖盛行率上升但平均卡路里的攝取量未上升反而下降，顯示靜態生活形態與職業才是主要的肥胖致因。肥胖伴隨而來的疾病如糖尿病、高血壓與高膽固醇血症也不容忽視。有關營養攝取方面，國人在鈣質、鎂、鉀、維生素B6和維生素E與膳食纖維仍然普遍不足，維生素A與C之攝取狀況較沒問題。潘教授呼籲正確的飲食型態可以整體性地減少相關疾病之發生率與死亡率，並且節省醫療支出，在預防醫學上相當重要。

台灣大學預防醫學研究所賴美淑教授在「台灣醫療服務表現」的報告中以可近性、照護品質與照護成本三大構面來檢視台灣醫療服務體系之表現。賴教授及其研究團隊回顧相關研究報告、政府文件及先進國家白皮書，評估台灣醫療服務體系之表現。她表示，台灣雖然沒有可近性（accessibility）的問題，但建議以健康結果（health outcomes）為最終目標，加強醫療服務體系之水平與垂直整合以縮減健康不平等，同時建立過程面的醫療品質資訊及多元化品質資料平台，進行標竿學習，增進微關經濟效率，並建議以多種指標作為2020年達到目標的行動方案的依據及參考。

「全民健保之影響評估與未來」之報告主題包括「評估全民健保之十年經驗」、「全民健保財務破產危機解決方案及方案偏好相關因素」、「以組織績效為基礎的癌症照護品質指標-發展台灣乳癌照護之核心測量指標」、以及「應用健保資料評估醫療照護品質」等。「評估全民健保的十年經驗（A 10-Year Experience with Universal Health Insurance in Taiwan: Measuring Changes in Health and Health Disparity）」是衛政中心溫啟邦研究員發表於Annals of Internal Medicine之研究，溫研究員主張全民健保應回歸全民健保創設初衷：提升國民健康並減少地區及族群健康差距。全民健康保險自1995年開始實施之後，確實改善就醫可近性，提升了民眾就診率。溫研究員團隊比較健保實施前10年與實施後10不同健康族群間之「平均餘命」的變化，發現在低社經地位族群之心血管疾病、傳染病、意外或診斷不明等死亡率明顯下降，顯示健保對弱勢族群確實有正面影響。但整體而言，全民健康進步或差距減少的幅度非常小，平均餘命增加的速度並未因實施健保而明顯增加。溫研究員強調，民眾生活習慣及環境影響才是影響全民健康的關鍵。評論人李玉春教授則表示，根據其最新的研究結果顯示，醫療可治癒的死亡率的確在健保實施後有明顯地改善，區域間的差異也逐漸縮小，因此李教授強調使用不同的指標和不同的統計方法進行分析，可能會產生不同的研究結果，而解讀研究結果時必須特別小心。

衛政中心陳麗光副研究員報告的主題為「台灣民眾偏好之全民健保財務破產危機解決方案以及方案偏好相關因素」。此研究分析其2007年12月以「電腦輔助電話訪問」向2,516位20歲以上之民眾所收集的資料。研究結果顯示，受訪者中支持以健保開源方式解決財務危機者不到30％，而教育程度較高者對健保開源有較高的支持度。在贊同健保開源者中，對政府健保體系決策過程公正性有較高信任程度者比較會建議「以健保體系內開源方式解決財務危機」。根據其研究結果顯示改革健保體系決策過程以提昇民眾對於決策公正性之評價，將提高以增加保費解決財務危機的可能性。評論中鄭守夏教授稱許陳副研究員以民眾的觀點來探討健保財務危機的問題，亦針對分析中所使用之衡量指標及統計模型提出具體的建議與改進方向。

台灣大學醫務管理研究所鍾國彪教授以其發表於European Journal of Cancer Care的文章「以組織績效為基礎的癌症照護品質指標-發展台灣乳癌照護之核心測量指標(Organization-based Performance Measures of Cancer Care Quality: Core Measure Development for Breast Cancer in Taiwan）」進行報告，其研究主要以全國參加癌症品質改善計畫的醫院，發展乳癌照護核心指標來建立組織為基礎的績效測量。鍾教授解釋發展核心測量的過程，說明乳癌核心測量指標可經由系統化的方法產生，並應用於內部品質改善與外部監控。該方法也可應用在別種癌症照護上，且經過適當修正後，還可作為論值計酬或癌症照護認證之參考。評論人劉滄梧處長提出發展指標的過程中還需要加入病人、照顧者等的意見，並建議需討論該研究排除一些國際上常用指標之適當性。劉處長還指出，有關指標之應用性，資料來源正確性、時效性及完整性，以及將指標運用在不同族群癌症病人之適當性都值得再深入探討。

陽明大學衛生福利研究所吳肖琪教授在「應用健保資料評估醫療照護品質」報告中說明健保資料檔之內容與應用，亦提醒進行醫療品質研究時必須謹慎處理的事項，包括干擾因素、風險校正等，並且建議利用propensity score或GEE方法使次級資料分析獲得更可信的結果。吳教授認為瞭解資料庫本身的限制，解讀結果時小心謹慎，健保資料庫對於某些面向品質的評估仍具有重要的價值。賴美淑教授於評論時補充說明，在進行次級資料分析時需特別注意研究設計中選擇偏誤（selection bias）的問題，並說明醫療品質的面向包括安全、適當性及有效性，且這方面的研究因必須進行比較，故涉及價值判斷，與醫療利用之研究不同。

大會在兩項議題場次之間安排2位國外學者進行專題演講。一位是來自香港的Geoffrey Lieu（廖曉堯）博士，演講主題為「Health System that We Want: Perspectives of Hong Kong」；另一位講者為瑞典Skane區的民主發展部門的策略規劃主任Per Rosen博士，演講主題為「To Have and Have Not-Expectations on Health Care」。

廖曉堯博士為香港衛生政策與體系研究所的創辦人暨所長，為國際知名健康康體系照護之專家。廖博士之演講主要探討香港自1993年後雖不斷有許多改革方案被提出，卻一直遲遲未能進行醫療體系財務改革的主因，包括由上而下的設計或未能提出完整的模式來進行全面改革。廖博士引用其質性研究之結果說明若要能成功地進行醫療體系財務改革，必須符合香港民眾（包括病人及醫療提供者）的期待，特別是若要投入更多的資源，則必須讓所花的每一分錢都能夠達到最大的成本效益，讓醫療照護也成為經濟成長的動力。

Rosen博士在演講中強調瑞典有等待期過長的問題。在像瑞典這樣一個福利國家，人們的期待往往愈來愈高，但滿意度會愈來愈低，而期待愈高的結果造成瑞典的財務壓力愈大。Rosen博士表示醫療照護制度訂定優先順序的三個原則包括自尊、需要及社群主義，以及成本效益。他以瑞典的調查數據說明，近幾年來包括醫師、民意代表及行政官員等不同社群，對於應由誰來決定醫療照護優先順序有不同的看法，民意代表與醫師互相認為對方才能夠為民眾決定，但行政官員則認為民意代表才能夠做比較全面性的考量，決定那些治療不能獲得公部門補助。Rosen博士認為瑞典的經驗給台灣的啟示是：公部門的承諾必須要及早設限，並且運用以知識為基礎的優先順序制定過程，以及與民眾對話的模式建立有系統與結構性的制定策略。

這次大會將近250人參與，包括來自學術界、學生、政策制定者、醫師、地區的衛生主管機關、護理人員及其他醫療照顧提供者各界的參與。除報告與評論外，與會人員對各場次報告亦有相當熱烈的參與及討論，為一場相當成功的學術研討會。
《文/圖：群體健康科學研究衛生政策研發中心施淑芳》