第 352 期

研究發展
糖尿病患者罹患初期腎臟病之研究
NHRI investigator conducts prospective study on diabetic nephropathy

台灣洗腎率逐年增高，除服用不明來源之藥品、人口老化、健康生活習慣不佳及對罹患慢性腎臟病認知率低等因素之外，為了探討糖尿病腎病變的流行病學特徵，本院群體健康科學研究所許志成副研究員於2003年開始針對台北、桃園、台中、台南、高雄地區的36家社區診所之30至70歲罹患第二型糖尿病病人，進行4年的追蹤研究，樣本數約1000人。以收案時作橫斷面觀察，研究發現糖尿病病人罹患初期腎病變（微量蛋白尿ACR）的盛行率是27.4%，意即平均每4位糖尿病病患便有1位會發生初期腎病變。

台灣每年新增約6000名病人進行洗腎，目前洗腎人口約5至6萬人。而健保每年花費大約350億在洗腎部分，約占健保總預算的7.9%，為健保單一給付金額最高的疾病。分析洗腎人口，糖尿病病患占總人數近4成左右，由於糖尿病病患的增加速度相當快，間接造成的洗腎人口也日益增多，不容小覤。

危險因子使罹患腎病變的機率倍增
研究中發現收案4年間初期腎病變的平均年發生率是千分之63。進一步分析造成糖尿病腎病變的危險因子：微量蛋白尿、長期吸菸、血糖或血壓控制不佳與胰島素阻抗等因素扮演相當重要的角色，這些危險因子都會使糖尿病患者罹患腎病變的機率倍增。若糖尿病病患有「正常偏高」微量蛋白尿者（ACR介於10-30 mg/g），罹患初期腎臟病的年發生率將從千分之63增加為千分之131；糖尿病病患若累積香菸暴露量＞40年包（即一個人1天平均吸1包菸並累積40年），罹患初期腎臟病的年發生率增加為千分之128；而糖尿病控制不佳或高胰島素阻抗者，罹患初期腎臟病的年發生率則分別增加為千分之103至108之間。

血糖的控制仍待改善
關於糖尿病病患的血糖控制，研究團隊分析初診時收案病人糖化血色素（A1c）的分布，發現男性控制得比女性差（8.56%：8.33%），但是無論性別，糖化血色素介於7%至9%者或大於9%者分別占4或3成，而符合美國糖尿病學會（ADA）建議者（A1c<7%）則只有25%，換句話說，台灣糖尿病病患血糖的控制仍有相當大的努力空間。這可能與台灣醫師用藥、民眾的配合度及健保制度的限制皆有密切關係。

吸菸與腎病變的關係
進一步探討吸菸與腎病變的關係，此研究發現，血壓值較低或糖尿病罹病時間短的糖尿病患者，吸菸對其影響較大，若與不吸菸者相比，其罹患初期腎病變的機率增加約8倍之多。這與過去一般認為罹患糖尿病時間短、血糖控制好，就比較不容易發生腎病變的觀念有所落差，意即雖然血糖控制得宜、且罹患糖尿病的時間也短，但是如果個案是吸菸者，吸菸對其腎臟惡化的影響可能更為顯著。同時研究也發現香菸對於糖尿病病患產生蛋白尿有明顯的劑量效應存在，吸的量越多，危險性就越高。



重視糖尿病之整合照護
此研究明確指出，若能積極掌控造成糖尿病患腎病變的危險因子，當能有效降低台灣洗腎人口的增長。而要有效處理微量蛋白尿、長期吸菸及糖尿控制不佳與胰島素阻抗等問題，除了全面禁止病患吸菸及鼓勵病人減重與運動之外，在醫療上須以團隊方式進行，而健保制度的改革也應朝鼓勵糖尿病整合照護的方向努力。若能提昇糖尿病治療的照護品質，將可有效控制洗腎問題的惡化，此實為我國醫療政策變革的當務之急。

當然，重要的關鍵在於民眾對腎臟病的認知率也偏低，平均只有不到10%罹患慢性腎臟病的民眾知道自己有慢性腎臟病。因此如果醫師能多注意這些高危險群，進而提昇他們對疾病的認知與疾病照護的觀念，國人罹患慢性腎臟病的比率也將能大幅下降。
《文/圖：群體健康科學研究所衛生政策研究組許志成副研究員、秘書室賴瑨萱》