第 395 期

研究發展
台灣長期血液透析患者之境外腎臟移植研究
NHRI researcher investigates outcomes of overseas kidney transplantation in chronic hemodialysis patients in Taiwan

腎臟移植是延長末期腎臟病患（end-stage renal disease, ESRD）生命的最有效方式，然而，等待腎臟移植的ESRD患者快速地增加，使得腎臟捐贈出現供不應求的情形；因此，近10年來，透過商業交易行為進行腎臟移植的患者日益增加，而其移植後的存活率、併發症暨隨之引發的倫理問題也逐漸受到各國之重視。一般而言，境外商業移植較易引發感染與術後併發症，這也是許多專家不贊成這種腎臟移植處置的主要原因。由於台灣因為器官捐贈風氣甚為保守，許多ESRD患者無法在國內接受器官移植，故轉而尋求境外（例如：中國）腎臟移植。台灣與中國常因地緣位置與族群相近等因素，在台灣尚未符合資格或不想忍受漫長等待合法捐贈的ESRD患者，多傾向前往中國進行腎臟移植。目前ESRD患者在中國接受腎臟移植的情況，僅有一些零星報導，無法清楚地瞭解全貌。本院群體健康研究所醫療保健研究組許志成副研究員及其研究團隊，利用國內與境外腎臟移植結果差異，來瞭解國人前往大陸地區進行腎臟移植之概況。

本研究資料擷取自「全民健康保險研究資料庫（NHIRD）」，研究族群為在1997年至2002年間，開始接受血液透析治療且超過3個月之45,453名長期血液透析患者中，953名於1997至2002年間曾接受腎臟移植手術，且存活超過1個月者；其中以310名患者在1997至2002年於國內或國外接受腎臟移植手術，且至少存活1個月的病患，為本研究之國內研究對象。對於境外移植患者而言，由於NHIRD並沒有接受手術的紀錄，因此，將這類患者定義為停止血液透析治療超過一個月以上，且持續使用抗排斥藥物之處方，包括環孢靈素（cyclosporine）、硫唑嘌呤（azathioprine）、他克莫司（tacrolimus）、霉酚酸脂（mycophenolate mofetil）與斥消靈（sirolimus）者，共有643名病患。

本研究主要評估移植手術後的早期（從移植後第2至第7個月）相關併發症之發生率，與追蹤6年期間之病人死亡率及移植失敗率；分析方法則利用多變量Cox比例風險模型來比較國內與境外術後併發症之危險性，並以Kaplan - Meier生存曲線與對數等級檢定（log-rank tests）比較兩者死亡率或移植失敗率之趨勢。

研究結果顯示，和境外腎臟移植或者相比，國內的腎臟移植病患平均年齡較為年輕(39.6 vs 47.5歲)，移植前透析時間較長(1.9 vs 1.5年)，而境外腎臟移植患者術前共病症的比例較高；比較初次使用抗排斥藥物之使用，發現國內移植病患之處方藥多用環孢靈（78.0%），而境外移植患者多用霉酚酸脂與他克莫司（分別為73.6%與40.1％）；比較病患之存活率，發現國內移植患者之1、3、5年存活率皆顯著較境外移植者為佳；此外，雖然境外移植患者在術後半年內較容易有併發症，但是在統計上並無顯著差異。

比較國內與境外腎臟移植患者的死亡及移植失敗危險性方面（如下表所示），顯示境外移植患者的死亡率與移植失敗之危險性顯著高於國內移植患者（危險性分別為1.92與1.48倍）；而無其他疾病之末期腎臟疾病患（CCI值為0），境外移植患者顯著較差（危險性為2.46倍）。在2001年之前接受移植手術的患者，境外患者之預後也顯著較差，其死亡率與器官移植失敗之危險性分別為2.85倍與1.71倍；而在2000年之後移植的患者，則兩者並無顯著差異。以Kaplan - Meier生存曲線比較兩者之差異，發現腎臟移植的年份點有關，在2001年之前接受腎臟移植者，國內患者的存活率顯著優於境外患者，然而，2000年之後進行腎臟移植者，再追蹤兩年半後，兩者的存活曲線並無顯著差異。


本研究有幾項特點，第一，因為台灣全民健康保險的使用率達99%，幾乎涵蓋所有經過慢性透析後而接受腎臟移植患者之醫療利用資料，可以避免選擇性之誤差。第二，研究人員利用長期血液透析多變量分析來校正相關危險因子，可以減少兩者在年齡、術前共病症與術前血液透析時間不同而產生的影響。整體而言，本研究呼應先前的研究，也證實了2000年後境外腎臟移植臨床結果確有改善。

然而，此研究亦有方法上的限制，首先，NHIRD資料並沒有包含腎臟移植患者與捐贈者的臨床特性，因此，在進行Cox多變項回歸模型分析時，無法控制一些重要的干擾因子，因此說明研究結果時須特別謹慎。其次，本研究的境外患者為接受移植手術且存活回到台灣繼續追蹤治療的病患，因此，有可能低估人數，包括可能漏掉術後立即發生併發症及術後即死亡而沒有回到台灣的患者；所以為了確定國內與境外患者的可比較性，本研究選擇對照研究的對象為術後存活超過1個月的患者。第三，限於資料可取得性，2000年之後接受移植手術的患者，可能因追蹤時間太短而無法進行長期觀察，然而比較國內與境外移植患者移植後兩年半的生存曲線與死亡危險性，研究發現境外腎臟移植結果大有改善，將可做為國內與境外腎臟移植長期預測結果之基礎。

此研究呈現境外腎臟移植手術預後獲得改善的潛在趨勢，不良的預後可能不再是勸阻ESRD患者前往境外接受手術的好理由；但我們必須承認的是，器官買賣的作法不僅忽視了對捐贈者（特別是囚犯）及其家屬的不良影響，也嚴重地違反人權與醫事倫理，因為大多數的囚犯處於不利的情況且無法自由地表明自我想法。因此，國際醫療與人權團體必須持續地審視在中國的器官移植情形。此論文已為 Nephrology接受且刊登，（Nephrology 2011;16(3):341-348. doi:10.1111/j.1440-1797.2010.01426.x）。
《文：編輯中心陳筱蕾整理；審校：群體健康研究所醫療保健研究組許志成副研究員》