第 408 期

研究發展
胰島素抗性與第2型糖尿病微量白蛋白尿相關性研究
NHRI researchers find association between insulin resistance and microalbuminuria in type 2 diabetes

微量白蛋白尿一直被認為是預測第2型糖尿病患者併發微血管與大血管疾病，以及死亡率的重要指標，在許多已知與微量白蛋白尿有關的危險因子中，以胰島素阻抗性（insulin resistance）特別值得關注。有許多不同種族的橫斷研究，包括香港、日本、義大利、伊朗等，皆證明第2型糖尿病患者之胰島素阻抗性與微量白蛋白尿之間有顯著關係；本院群體健康科學研究所醫療保健研究組許志成副研究員研究團隊以前瞻性世代研究，探討台灣第2型糖尿病患，胰島素阻抗性對微量白蛋白尿產生的影響。

研究對象為參加糖尿病社區聯合照護網絡暨長期追蹤計畫（DMIDS）之糖尿病患者，招募受試者期間為2003年8月至2005年12月，去除年齡未滿30歲或超過70歲之患者、第1型糖尿病患者、孕婦，以及具有嚴重糖尿病併發症之患者（包括截肢、尿毒症及計畫開始前1年因急性心肌梗塞、心臟衰竭或中風而住院者）後，共有1,209位患者參加本研究（其中並未納入研究的有注射胰島素者22位、在檢查開始的前2次中，其中1次的尿液白蛋白/肌酐酸比值（Albumin to Creatinine Ratio, ACR）超過30 mg/g者323位、缺少空腹胰島素之數值者126位）；最後，連續2次尿液測試呈現正常且已有受試者同意書的患者，共738位第2型糖尿病患列入分析。

此長期追蹤研究結果顯示，胰島素阻抗性能有效預測ACR小於30 mg/g的第2型糖尿病患者，是否於5年內會產生微量白蛋白尿；利用休息狀態的空腹胰島素值及血糖值計算出胰島素抗性（Homeostasis model assessment for insulin resistance, HOMA-IR），以四分位分組並以最低組為比較基準，發現在最高四分位組裡，血壓控制良好與血壓控制不佳的患者之微量白蛋白尿的發生率分別增加17％與92％；此外，胰島素阻抗性對於微量白蛋白尿發生之劑量反應，在代謝良好的糖尿病患者（BMI<24 kg/m2、三酸甘油脂<150 mg/dL、腰臀圍男生<90 公分及女生<80 公分、高密度膽固醇男生>40 mg/dL，女生>50 mg/dL、血壓<130/80 mmHg）中亦有統計上之顯著性。

已有愈來愈多的研究證實胰島素抗性與腎臟血流動力學變化有關。這些研究指出，高胰島素血症會提高腎小球流體靜力壓（glomerular hydrostatic pressure）、增加腎臟血管通透性、惡化腎絲球過濾率，以及增強腎臟對鈉的再吸收；亦即，因胰島素阻抗性而引起的反應也會改變腎臟上皮細胞功能的穩定與血流的狀態。這可以解釋在此研究中所觀察到HOMA-IR值與微量白蛋白尿之間有顯著相關的原因。另外值得注意的是本研究發現微量白蛋白尿與教育程度呈現負相關，亦即教育程度較低者，其微量白蛋白尿的發生率較高，這可能與教育程度較低者之HbA1c較高且較有可能為吸菸者有關；這些結果不論東、西方國家皆然，而這也意味著教育程度較低者發生慢性腎臟疾病的風險也較高。

雖然之前有研究指出在某些情況下，以HOMA-IR指數評估胰島素抗性可能會受到侷限，但因為這是最常用以測定一般群眾與糖尿病患者胰島素阻抗性的指標，因此本研究以HOMA-IR來評估胰島素抗性；英國有名的UKPDS（U.K. prospective diabetes study）研究亦是採用HOMA-IR做為長期追蹤第2型糖尿病患胰島素阻抗性之指標。此外，腹部肥胖亦是胰島素抗性與微量白蛋白尿之預測指標。本研究以腰圍估計腹部肥胖，即使在多變量存活分析中控制腰圍，研究結果仍發現，不論是整個長期追蹤研究世代或代謝良好之次群組，HOMA-IR指數仍是微量白蛋白尿產生的重要預測因子。

總體而言，這是第一個探討第2型糖尿病患者之胰島素阻抗性與微量白蛋白尿產生之關係的前瞻性研究，研究再次確認有較高胰島素抗性的第2型糖尿病患者較容易產生微量白蛋白尿；未來的研究目標在於藉由改善有較高胰島素抗性的第2型糖尿病患者之胰島素敏感性，以防止腎功能惡化；此研究為風險不斷提高的糖尿病腎臟病變與胰島素抗性的關係提供了新的流行病學證據。此論文已刊登於Diabetes Care 2011; 34: 982-987。
《文：編輯中心陳筱蕾整理；審校：群體健康科學研究所醫療保健研究組許志成副研究員；圖：期刊封面》