第 429 期

研究發展
注意力不足與過動障礙症之未成年新患者使用派醋甲酯相關研究
NHRI researchers examine differential effects of predictors on methylphenidate initiation and discontinuation among young people with newly diagnosed attention deficit hyperactivity disorder

注意力不足與過動障礙症（attention deficit hyperactivity disorder, ADHD）是一種常見的神經發育障礙，主要症狀是過度活躍、衝動以及注意力不集中。最近一項以學校或社區ADHD/過動障礙症（HD）的盛行率為重點的調查研究指出，自1978至2005年全世界的盛行率為5.3%，估計兒童與青少年的盛行率分別大約為7%與3%。雖然ADHD的症狀主要表現在童年，但這些症狀也可能會持續至青春期甚至成年。ADHD的患者若沒有治療，所產生的不僅是學習的與社會適應的障礙，還有可能增加後續健康問題（例如物質使用障礙）的風險。

一項整合分析研究發現，立即施予派醋甲酯（methylphenidate, MPH）治療，對於過動-衝動與注意力不集中的效應值（effect size）介於0.5至1.5之間，亦有研究指出，學齡前兒童的效應值較不明顯。截至目前為止，以兒童與青少年之精神興奮劑利用率的相關因素研究，大多仰賴健康調查或醫療申報資料。雖然從趨勢分析的結果顯示，歐洲與北美在過去20年之興奮劑藥物的利用率增加，但是診斷與治療間仍有很大的差距。以最近一項美國全國性的社區兒童調查研究為例，研究發現患有ADHD的兒童，將近有1/3至1/2尚未接受藥物治療；這個差距所呈現的很可能是多重因素交互作用的結果，包括：獲得藥理或非藥理的治療、對藥物的不良反應結果或擔心污名化、過度診斷、以及保險涵蓋的範圍等。

已有研究證實，ADHD兒童患者會有不同的藥物治療的需要性與利用率以及結果，由於模式的不同，結果也不一致，變異很可能來自於樣本的特質、合併症的定義、合併症情形的評估期限等。此外，除了個人的社會人口學背景、合併症以及病史外，與就醫機構的影響也很有關係，例如醫師的專業、保險類別與醫療機構的層級等；而檢視從開始至停止用藥之與藥物利用率相關因素之研究也很少。此外，也甚少有研究考慮個人或就醫機構在治療過程中的時間變異之影響（例如，患者的健康狀況與就醫機構等）。而對於是否相同的因素會產生對藥物的使用與停用有不同的影響或在治療過程中發生改變，所知道的資訊甚少。

本院群體健康科學研究所精神與成癮醫學研究組陳娟瑜合聘副研究員及其研究團隊利用全民健康保險研究資料庫（National Health Insurance Research Database, NHIRD）的申報資料研究ADHD年輕患者之藥物利用議題。研究對象為超過10,000名最近被診斷為ADHD的年輕人，藉由NHIRD的藥物與醫療申報資料，回溯過去5年的健康狀況與健康照護的利用率；在尋求治療的過程中，個人的臨床狀況與就醫經驗也會隨時間而變化；這項研究試圖檢視患者個人與就醫機構可能在不同程度上與下列有關：（1）根據初診為ADHD而開始MPH治療以及（2）兒童與青少年的治療與停藥在同一年。更瞭解與「開始用藥」與「治療保留」相關的因素之相似性與差異，將有助於臨床上治療年輕的ADHD患者，且有益於家庭與學校在健康教育上的努力。資料擷取的年限為1997至2002年，且所有資料皆已加密，因此無從自資料庫辨別患者為何人，從而消除患者知情同意的需要。

在2000年初診為ADHD的兒童與青少年，約有28％具其他精神性障礙的病史；這其中，超過35％的患者有發育遲緩或障礙的現象，且有8％具自閉症傾向。下表總結了10,153位新診斷為ADHD患者的資料，約有3/4的患者為男性，超過半數的患者於醫學中心就醫且由精神科專科醫師診斷為ADHD的患者亦超過半數。與一般ADHD的患者相較，患有其他精神障礙的ADHD年輕患者，較容易在學齡前（6歲以前）被診斷出來或較早在區域醫院開始MPH治療。而在被診斷為ADHD患者的第一個月裡，約有25％有精神障礙病史的患者開始MPH治療，而無精神障礙病史的患者則大約是18％；經過11個月以後，有精神障礙病史的ADHD患者使用MPH的比例逐漸增加至36％，明顯地高於無病史的患者。此外，開始接受MPH治療的患者，約有65％在6個月內停止用藥，在第一年結束前仍持續用藥者則少於10％；可以發現，精神障礙病史與持續MPH治療間並無相關。



以精神障礙病史分層分析，瞭解個人與醫療機構在開始接受MPH治療1年內的危險比（hazard ratio, HR）。在新診斷為ADHD且無精神障礙病史的男性患者中，其人口學特徵為社經地位較低、年齡較大、於求學時在區域醫院或診所就診、診斷醫師為精神科專科或小兒科、或在第2次就診時較容易開始MPH治療。第2次就診而開始MPH治療的相關性約增加了38％（校正後HR =1.38）。估計有93.2％的兒童與青少年在診斷後1年內停止MPH處方用藥，在校正所有變項後發現，停止MPH治療與醫療機構的屬性較有關連，而非個人的社經地位如何。調整時間相依變項後發現，包括寒暑假期間、心血管疾病的診斷、同時服用其他精神疾病藥物等因素，對停止MPH治療的影響並不大。

此研究結果有關兒童與青少年之開始與持續MPH治療的差異表明，差異性不僅受到個人背景的影響，同時也與就診的醫療機構之特性有關。年輕的ADHD患者可能因精神健康照護機構的發展而受益，包括與社會經濟、地理因素等可及性的差異，以及符合個人發育而有不同的藥物治療等（例如年齡、教育制度、合併症）。因此，未來值得更完善地探討ADHD兒童在不同醫療機構的治療結果。而此研究中，有關因時間因素而影響個人與醫療機構在治療過程中之MPH利用率的結果，可為未來在設計小兒精神健康照護臨床治療計畫之參考。臨床上，年輕ADHD患者的治療應有密切地追蹤並確保持續地觀測，減少在早期即退出治療的可能性，並整合當地醫療資源提供持續與整合之治療計畫。此論文發表於Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology 2011;21(3):265-273。
《文：編輯中心陳筱蕾整理；審校：群體健康科學研究所精神與成癮醫學研究組陳娟瑜合聘副研究員、葉雪涵研究助理》