NHRI Communications
出版資訊
美國國家科學院醫學研究所出版「醫療支出」
Institute of Medicine publishes Variation in Health Care Spending: Target Decision Making, Not Geography
美國國家科學院醫學研究所（Institute of Medicine, IOM）出版「醫療支出」報告，指出美國目前的醫療保險成本支出方式無法持續，若僅為了減少成本，而全面性地刪減支付項目或降低福利措施，很可能只是將所需的醫療成本轉嫁至被保險人（受益人）以及降低醫療品質。因此，抑制成本的明智方法是加強醫療體系的價值，使支出成本發揮最大效益。公共事務官員與決策者長期以來皆在尋找最簡單的方式以符合此項任務，根據長期的觀察與研究，發現醫療支出與品質的結果具地理上的差異。在美國，某些地區醫療保險受益人的支出較低是因為該地區提供了較有效率的醫療；若研究人員能夠確定在醫療體系價值高低地區所執行的事項有何差異，則理論上而言，同時實現高效率且民眾負擔得起的美國醫療體系是指日可待的。
醫療服務與就醫的差異性已有數世紀之久，而現代對於醫療之地理差異性的興趣始於1938年的一份報導，內容指出在英格蘭地區扁桃腺切除手術因地區而異。在此之後的報告，不僅揭示了類似患者不同醫師的治療方式，還呈現出治療方式的地理群聚現象。此種差異性幾乎是每個國家醫療體系的特點，美國達特茅斯醫學院（Dartmouth Medical School）研究專門小組致力於研究此議題，並指出醫療地理差異性的現象包括專業人員、政府官員、立法者與民眾，研究團隊利用醫療照護計畫的原始資料，勾勒出不同地區的醫療服務使用率以及醫療支出的差異。
此報告介紹了傳統的、論量計酬（fee-for-service）醫療服務與商業保險的分析結果，鑑於方法與資料上的限制，內容並未涵蓋醫療補助計畫（Medicaid）與未參與醫療保險制度者。幾項結論如下：
- 地區與醫療服務之醫療支出與利用率確實有差異性，且此差異性並未因為時間而改變
- 商業保險市場支出的差異主要是源於不同保險公司提供不同的給付，而非醫療服務的利用率
- 考量受益人的年齡、性別、健康狀況後發現，醫療補助計畫與商業保險之醫療費用支出的地理差異性並沒有因為人口、保險計畫或市場特徵等因素而需要進一步解釋；事實上，用於此分析的資料，在控制所有可測得的因素後，仍有許多差異性無法解釋
- 每位聯邦醫療保險（Medicare）與商業保險的受益人之總花費與醫院轉介區域（hospital referral region, HRR）並無相關，但此兩群人的服務利用率與HRR則非常相關
- 往往醫療決策在個別醫師（例如私人診所）或組織訂定（例如醫院或醫師群），而非因地理區域決定。因此，要提高整體醫療價值不應以地理區域為考量重點
- 醫療支出與利用率的差異性仍然是分析的重點，包括醫院轉介區域、醫療服務區域、醫院、診所等
- 不論是聯邦醫療保險或商業保險，受益人的醫療支出與利用率的醫院轉介區域品質並不一致
建議1
國會應鼓勵聯邦醫療保險與醫療補助服務中心（Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS）並提供必要的資源，以利Medicare和Medicaid的資料更容易為研究之用。而CMS也應與私營保險公司合作，收集、整合、分析有關醫療支出的標準化資料，並結合臨床與行為健康的結果，以更廣泛地比較付費與品質並評估支付模式。
建議2
醫療補助服務不建議採用基於地理位置的評價指數，醫療決策並非因為地理單位，並無法確實改善醫療品質與價值。
建議3
為能提高醫療價值，CMS應持續地嘗試結合臨床與金融合一的醫療保健服務之支付制度改革，從而鼓勵(1)醫師、診所之間能互相協調；(2)即時分享資料並追蹤服務的利用情形與健康狀況；(3)醫療服務的收付與分布；以及(4)持續承擔個案管理的部分或全部風險。
建議4
轉換新的支付模式的過渡期，CMS還是應持續評估計價改革的影響，包括建議3所提到的醫療支出與受益人的臨床健康成果；再根據這些評估結果，反覆地改善支付模式，以利醫療保險的改革確實能讓受益人獲得最佳的醫療照顧。
建議5
評估改革後新的支付模式若確實增加整體醫療實際的價值，則更應該支持並給予CMS得以靈活運用，以快速轉換傳統醫療保險至新的支付模式。
參考資料：
- 林恆慶、楊長興、張文英、張文麗，美國Medicare確保醫療品質計畫之發展，慈濟護理雜誌，2002; 1(2):17-23。
- 瀏覽聯邦醫療保險，CMS出版物，編號11082-C。
《文：編輯中心陳筱蕾整理；圖：出版品封面》